鹽城醫(yī)療保險報銷比例2019,2019年鹽城異地醫(yī)保報銷范圍及政策規(guī)定。2019年鹽城異地醫(yī)保報銷政策，2019年鹽城城鄉(xiāng)醫(yī)療保險報銷比例，鹽城城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷流程。
1、全民醫(yī)療保障制度是如何覆蓋分工的？
目前我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險由人力資源和社會保障局主管，負責縣城及縣城以上城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障，醫(yī)療保險基金中心經(jīng)辦醫(yī)療保險的具體業(yè)務；新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生局主管，負責縣城以下人口的醫(yī)療保障，農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室經(jīng)辦“新農(nóng)合”的具體業(yè)務。民政部門主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，對城鄉(xiāng)低保、特困、重度殘疾等困難群體中醫(yī)療費用個人負擔較重的患者實施醫(yī)療救助。商業(yè)醫(yī)療（健康）保險是社會基本醫(yī)療保險的有益補充，政府鼓勵城鄉(xiāng)居民在參加社會基本醫(yī)療保險的基礎上，購買商業(yè)醫(yī)療（健康）保險，進一步減輕個人醫(yī)療負擔以及滿足基本醫(yī)療保障之外的個性健康需求。各級政府及職能部門正致力實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”，并積極研究推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。
2、我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有哪些險種？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險包括成年居民和學生兒童醫(yī)療保險。
3、醫(yī)療保險有哪些待遇？
職工醫(yī)保：個人醫(yī)療賬戶、門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌、大額醫(yī)療補充保險；公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充保險、困難群體中重大疾病患者二次補償；
居民醫(yī)保：門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌、特定病種大病門診費用納入住院統(tǒng)籌補償、大額醫(yī)療補充保險、特定條件的醫(yī)療救助。
二、參保繳費
（一）職工醫(yī)保
1、參加職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?
本市行政區(qū)域的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等，應當依法參保繳費。部、省屬和外地駐鹽單位按照屬地管理原則應當參加本市職工醫(yī)保。
用人單位的在職職工、退休人員和個體工商戶雇工，應當依法參保，繳納個人應繳部分費用。靈活就業(yè)人員、在本市辦理就業(yè)登記的境外人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員可以轉入職工基本醫(yī)療保險。
2、如何辦理醫(yī)療保險登記（開戶）手續(xù)?
市內(nèi)各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦窗口設置有所不同，但所需材料相同，相關空白表格可以嘗試通過社會保障網(wǎng)站下載。
市直參保：（1）單位參保的，單位專管員到市社會保險征繳服務大廳（迎賓北路79號，鹽城市社會保險中心一樓）辦理登記，填報《社會保險登記表》、《社會保險繳費人員增加名冊》，再攜帶職工近期1寸免冠照片1張到市醫(yī)保中心領取醫(yī)療證歷、醫(yī)�？ā＃�2）個人新參保的，持《居民身份證》、《職工養(yǎng)老保險手冊》、近期1寸免冠照片1張等相關材料到市醫(yī)保中心登記，經(jīng)審核同意后辦理參保手續(xù)。（3）續(xù)接醫(yī)療保險的，持《居民身份證》、醫(yī)療保險證歷、醫(yī)�？ǖ认嚓P材料到市醫(yī)保中心續(xù)接醫(yī)保關系。
3、職工醫(yī)療保險繳費標準如何規(guī)定？
職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照全部職工工資總額的8%繳納；在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)等人員由個人按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費基數(shù)的10%繳納。
4、職工醫(yī)保的最低繳費年限有如何規(guī)定（享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇必須同時具備哪些條件）？
《社會保險法》實施以后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇必須同時具備以下條件: （1）達到法定退休年齡并辦理了退休手續(xù)；（2）退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)且退休時最低繳費年限男滿25年、女滿20年（包括1996年12月31 日之前按國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡和1997年1月1日后的實際繳費年限）。（3）1997年1月1日之后實際繳費年限不少于10年。上述繳費年限不足的，按辦理補繳手續(xù)時上年度在崗人員平均工資和規(guī)定繳費比例一次性補足，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；或者繼續(xù)繳費至國家規(guī)定年限，再享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇�！渡鐣ｋU法》實施前已經(jīng)退休的，最低繳費年限執(zhí)行男滿30年、女滿25年。
5、職工醫(yī)保連續(xù)參保時間的長短與統(tǒng)籌支付待遇有什么關系?
醫(yī)療保險基金實行“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，為了避免“無病不參保、有病現(xiàn)參保”不合理情況，醫(yī)療保險通行“醫(yī)保連續(xù)參保繳費時間與統(tǒng)籌支付待遇掛鉤”政策。市直職工醫(yī)保規(guī)定：參保人員連續(xù)參保時間不滿6個月的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付；滿6個月不滿1年的，報銷醫(yī)療費用限額2萬元;滿1年不滿2年的，報銷醫(yī)療費用限額3.5萬元;滿2年以上的，享受基本醫(yī)療保險正常待遇。連續(xù)參保時間滿1年的享受大額補充醫(yī)療保險待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費超過6個月以上的，在按規(guī)定補繳后，視同首次參保，執(zhí)行統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。各縣（市、區(qū)）的“掛鉤”模式一致，但時限、額度不盡相同。
(二)居民醫(yī)保
1、繳費標準是多少？
2012年市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險成年居民的籌資標準為每人每年400元，其中：城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員個人繳納30元，財政補助370元；其他居民個人繳納160元，財政補助240元。學生和其他未成年人的繳費標準為每人每年270元，其中：城鄉(xiāng)低保、特困家庭和重度殘疾的，個人繳納10元，財政補助260元；其他學生和未成年人，個人繳納30元，財政補助240元。市區(qū)以外的縣（市）個人繳費標準略有差異，財政補助標準相同。隨著財政收入和居民平均收入的增加，籌資標準及其個人與財政分擔標準每年可能有所調整。
2、參保手續(xù)怎么辦理？
（1）市區(qū)成年居民提供戶口簿、身份證、1寸免冠照片2張，到住所地居委會（勞動保障工作站）或市醫(yī)療保險基金中心辦理參保手續(xù)。低保戶、特困戶、重度殘疾人員分別須提供低保證、特困證、二級以上的殘疾證原件及復印件。（2）新生入學在所讀學校辦理入學手續(xù)時一并參保登記繳費，非新生在新學年開學繳費時一并續(xù)保繳費；（3）市區(qū)戶籍未入學的未成年人由家長于每年7月1日至8月31日攜帶戶口簿到所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理參保繳費登記手續(xù)。（4）新生幼兒（出生28天內(nèi)）攜戶口簿到醫(yī)保中心及時辦理登記繳費手續(xù)。
學生和其他未成年人的基本醫(yī)療保險年度為當年的9月1日至下年的8月31日。低保、特困家庭和重度殘疾的學生兒童須提供低保證、特困證和二級及以上殘疾證復印件。
3、居民醫(yī)保如何轉入職工醫(yī)保？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件并愿意轉入的，在補繳居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險費差額后，居民基本醫(yī)療保險繳費年限合并計入職工基本醫(yī)療保險繳費年限，享受待遇按職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。
4、下年度醫(yī)療保險費怎么繳？斷繳對待遇有什么影響？連續(xù)繳費有什么好處？
1、市區(qū)參保人員每年7月1日至12月25日，憑居民基本醫(yī)療保險證、卡選擇以下地點之一①就近的江蘇銀行網(wǎng)點②居住地社區(qū)居委會③市醫(yī)保中心繳納下年度的醫(yī)療保險費。
2、逾期不繳則自動停止享受居民基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民參保后又斷保的，斷保時間不足6個月的，補繳斷保期間的基本醫(yī)療保險費，斷保前后連續(xù)繳費年限合并計算；斷保時間超過6個月的，視同新參保人員，自重新參保之日起計算連續(xù)繳費年限，自辦理繳費手續(xù)之日起6個月內(nèi)發(fā)生的住院和大病門診醫(yī)療費用，不予補償；參保時間滿6個月不滿1年的，補償待遇限額1.5萬元，滿1年后，補償待遇總額才可達3萬元。斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔。
3、激勵連續(xù)繳費。自2008年起，連續(xù)繳費年限每增加1年，年最高補償待遇增加1萬元，最高支付限額為12萬元。
三、醫(yī)療保險待遇
（一）職工醫(yī)保
1、基本醫(yī)療保險其個人帳戶有什么作用，是如何劃分的?
個人醫(yī)療帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。個人醫(yī)療帳戶根據(jù)參保人的年齡確定劃入比例：35周歲及其以下者，按本人繳費工資4%劃入; 36周歲至45周歲者，按本人繳費工資5%劃入；46周歲及其以上者，按本人繳費工資的6％劃入；退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。個人醫(yī)療帳戶結余金額按國家規(guī)定計息，可以結轉使用和依法繼承。個人醫(yī)療賬戶結余超過600元以上部分，可用于支付住院個人負擔費用，也可用來為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。從2011年起，每月在劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人醫(yī)療賬戶基金中按照劃入基數(shù)提取1%，設立職工門診統(tǒng)籌基金。
2、參保人員住院醫(yī)療享受哪些醫(yī)療保險待遇?
參保人員在住院期間凡符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫(yī)療費用，個人負擔乙類項目自負費用后再按比例報銷。在職人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按年度計算，先由個人負擔住院起付線（二級以上綜合醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付線為600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元；二級專科醫(yī)院和一級醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付線為400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。在實行國家基本藥物制度的街道衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（全部配備、使用和零差率銷售基本藥物的政府辦基層醫(yī)療機構）住院治療的，每次200元。年內(nèi)在二級�？漆t(yī)院和一級醫(yī)院住院時，已在二級以上綜合醫(yī)院住院的次數(shù)合并計算）；起付線至5000元的部分，報銷85%；5000元至1萬元報銷90%；1萬元至5萬元報銷95%。退休人員的個人負擔比例為在職人員的一半，對應的報銷比例分別為92.5%、95%、97.5%。5萬元至最高支付限額的部分，通過大額補充醫(yī)療保險基金補償，報銷比例為90%，個人負擔10%。
3、門診統(tǒng)籌如何補償普通疾病門診費用？
普通疾病門診醫(yī)療費用的補償。年度內(nèi)發(fā)生符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，當年個人醫(yī)療賬戶基金用完后，再自付500元起付線（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員0起付線），起付線至2500元的部分，發(fā)生在實行國家基本藥物制度的街道衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費用補償70%，屬于其他醫(yī)療機構的費用補償50%。起付線以下和門診統(tǒng)籌基金補償以外的需由個人承擔的部分，可由個人醫(yī)療賬戶歷年余額支付。
4、大額醫(yī)療補充保險如何補償大病、慢性病門診費用？
（1）大病、慢性病病種范圍及門診費用補償標準�；紣盒阅[瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶用完后，直接進入大額補充醫(yī)療保險報銷；患高血壓�。↖I、III期）、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病、甲狀腺功能亢進、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎炎、銀屑病等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶用完后，先負擔300元，再進入大額補充醫(yī)療保險限額報銷。其中，在二級以上醫(yī)院就診的，報銷80%，個人負擔20%；在一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報銷90%；個人負擔10%。同時，對高血壓�。↖I、III期）、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病、甲狀腺功能亢進、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎炎、銀屑病等慢性病患者的門診醫(yī)療費用，實行限額報銷，在職人員全年不超過1200元，退休人員全年不超過1500元。慢性病、重大疾病的病種范圍和補償標準目前全市尚未統(tǒng)一。
（二）居民醫(yī)保
1、普通門診醫(yī)療補償。市區(qū)居民醫(yī)保規(guī)定，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的普通門診醫(yī)療費，在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構刷卡，起付標準為每次20元，起付線以上部分，補償比例為50%，年最高補償420元。市區(qū)以外的各縣（市）都實施門診統(tǒng)籌，但補償標準與市區(qū)不完全一致。
2、門診大病醫(yī)療補償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎等五種重大疾病患者，以及患有精神病、肺源性心臟病、類風濕病等3種慢性病人員，其病種專項門診費用納入住院費用補償范圍。
3、住院醫(yī)療費用補償。年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫(yī)療費用實行分段累進補償。起付標準為全年一次性300元（在實行國家基本藥物制度的街道衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，起付線為200元）。起付標準以下的醫(yī)療費用，由個人自付；起付標準至5000元補償65%；5000元至1萬補償70%；1萬元以上至本人當年基本醫(yī)療保險最高補償限額，補償80%。
4、大額補充醫(yī)療補償。參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費滿一年的參保居民，凡發(fā)生符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施報銷范圍的住院醫(yī)療費用，其總額超出本人當年基本醫(yī)療保險最高補償限額之上3萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)療保險補償70%。
5、生育醫(yī)療費用補償。參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險滿1年且連續(xù)繳費、符合國家生育政策的人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用和產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費用，分別按70%和門診統(tǒng)籌辦法補償。
（三）學生兒童醫(yī)保
1、普通疾病門診醫(yī)療費用補償。年度內(nèi)發(fā)生符合政策范圍的普通疾病門診醫(yī)療費用，在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構刷卡，補償比例為50%，年最高補償420元。
2.住院醫(yī)療費用補償。年度內(nèi)發(fā)生符合政策范圍的住院醫(yī)療費用，1萬元以下的，補償比例同成年居民一致；1萬至3萬元，補償80%；3萬元至30萬元，補償90%。
3.大病門診醫(yī)療費用補償。白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤發(fā)生的專項門診費用，和住院醫(yī)療費用一樣，實行分段累進，按比例補償。
四、就診管理與報銷程序
1、參保人員就醫(yī)應如何合理選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)?
病因明確，病情較輕以及處于穩(wěn)定狀況時的慢性病患者，可選擇規(guī)模小、服務好、費用低的社區(qū)服務中心（站）就醫(yī)；也可到定點藥店使用個人醫(yī)療帳戶劃卡購藥; 大病、重病患者應根據(jù)定點醫(yī)院的技術力量、業(yè)務特色、服務質量、費用水平綜合考慮，自主選擇就診醫(yī)療機構。
2、參保人員如何就診、如何結算醫(yī)療費用？
參保人員患病持本人的醫(yī)療保險證歷和醫(yī)療保險卡到定點醫(yī)療機構就診或定點零售藥店購藥（有個人醫(yī)療賬戶的），實行劃卡結算。因病情需要住院治療的，憑定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生開具的入院通知單，由本人單位或住所地社區(qū)衛(wèi)生服務機構出具住院介紹信，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)。急診住院的，可在3個工作日內(nèi)補辦住院登記手續(xù)。
3、如何辦理轉外就診手續(xù)?個人負擔有何規(guī)定? 外診應注意什么?
疑難病例因定點醫(yī)療機構條件限制需要轉外地診治的，按照逐級轉診的原則，由二級以上（含二級）的專科醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e綜合醫(yī)院出具轉診手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。市外可轉本省上級醫(yī)院或醫(yī)學院附屬醫(yī)院。特殊病例需轉外省診治的，可轉上海市所屬的醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院。
經(jīng)批準轉外診住院醫(yī)療費用，個人要先負擔5％，然后再按市內(nèi)住院負擔的比例報銷。未經(jīng)批準，自行外出診治的醫(yī)療費用。出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予報銷。
外診應注意: 1、辦理轉診手續(xù);2、在批準的醫(yī)院就診; 3、入院時應主動告知經(jīng)治醫(yī)師自己是醫(yī)療保險參保人員，用藥、治療應盡可能在規(guī)定的藥品目錄和診療目錄范圍內(nèi);4、病情獲得明確診斷后，市內(nèi)醫(yī)院有條件治療的，應回市內(nèi)醫(yī)院治療;5、費用報銷時需攜帶出院小結、有效票據(jù)、醫(yī)療費用明細清單或病歷中醫(yī)囑復印件，出院時應及時索取；本人醫(yī)保證、身份證、銀行卡（或銀行存折）原件及復印件，委托他人代辦的，代辦人還需帶代辦人身份證原件和復印件。
5、醫(yī)保用藥有何規(guī)定?
目前，全市執(zhí)行的是《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。甲類藥品是指全國統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，并由基本醫(yī)療保險報銷標準支付費用。乙類藥品是江蘇省統(tǒng)一確定的，需參保人員先支付一定比例（從0-100%，每一藥品有明確比例）后，再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，并按基本醫(yī)療保險報銷標準支付費用。《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》由全省定期修訂品種范圍、支付條件、支付標準，總體趨勢是不斷擴大范圍、降低個人先支付比例。
6、使用特殊材料、特殊檢查和治療項目的應如何辦理審批和報銷手續(xù)?
特殊醫(yī)療費的范圍、支付標準、報銷流程目前全市尚有一些差異。市直管理辦法：
（1）參保人員因病情需要使用特殊材料（如心臟起搏器、人工晶體、鋼板等）及符合醫(yī)保政策的特殊檢查和治療項目，需憑定點醫(yī)院出具的材料申請登記表(醫(yī)生簽名、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章)、醫(yī)保證卡到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務窗口辦理審批手續(xù)，其上述醫(yī)療費用先由個人墊付，其余醫(yī)療費用劃卡結算。個人墊付費用憑相關材料到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務窗口審核報銷。
（2)參保人員使用特殊材料費用且符合《基本醫(yī)療保險醫(yī)用特殊材料支付范圍和標準》，單次合計費用不超過200元，按職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，在基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金中支付；200元以上，按下列分段在大額補充醫(yī)療保險基金中按比例支付：200元以上至5000元的部分報銷90%；5000元以上至1萬元的部分報銷85%；1萬元以上至萬元的部分報銷80%；3萬元以上的部分報銷75%。大額補充醫(yī)療保險基金對醫(yī)用材料費用年度支付最高限額5萬元。符合醫(yī)保政策支付范圍的特殊檢查和治療項目，按政策規(guī)定先負擔個人自付部分后納入住院醫(yī)療費用，按規(guī)定比例結報。
