昨日(18日)，記者從市社保局獲悉，日前自治區(qū)人社廳下發(fā)《關(guān)于完善廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)，對北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策中的參保繳費(fèi)檔次、補(bǔ)繳政策、最高支付限額的計(jì)算等內(nèi)容進(jìn)行了修訂、補(bǔ)充。根據(jù)新政策，用人單位和個人將一律依法參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險。
記者就《通知》中涉及市民切身利益的內(nèi)容，請市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了權(quán)威解讀。
國家高度重視廣西沿海地區(qū)發(fā)展，明確將北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)作為西部大開發(fā)和面向東盟開放合作的重點(diǎn)地區(qū)，，玉林和崇左正式加入北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)，與南寧、北海、防城港、欽州“抱團(tuán)”。隨著廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)不斷加速“同城化”進(jìn)程，我市除了在稅收減免、收費(fèi)減免等方面得到了大力支持外，很多惠及民生的利好政策同樣享受到了“同城化”帶來的紅利。
而醫(yī)保政策是市民感受最為直接的。從2015年4月起，我市(玉林市)全面實(shí)施北部灣醫(yī)保政策，與原醫(yī)保政策相比，大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌支付限額均有提高，門診慢性病申請病種也有增加。目前，北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險制度“同城化”已覆蓋南寧、欽州、北海、防城港、玉林、崇左、自治區(qū)本級6個城市7個統(tǒng)籌地區(qū)518.62萬人，占總參保人數(shù)的50.3%。
現(xiàn)行的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策主要是指《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，新下發(fā)的《通知》是對這兩個辦法的補(bǔ)充和完善。據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，其變化的內(nèi)容主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
繳費(fèi)不再分檔，統(tǒng)一參加“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保
據(jù)介紹，按照原來的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，職工醫(yī)保政策的繳費(fèi)檔次有“統(tǒng)賬結(jié)合”“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”3個檔次，之間存在轉(zhuǎn)換難等問題。為確保參保人員的門診醫(yī)療保障，解決參保繳費(fèi)檔次之間轉(zhuǎn)換接續(xù)難的問題，《通知》明確：凡參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位和個人，一律依法參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險，不再設(shè)定“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”的參保繳費(fèi)檔次。
對于“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險，用人單位繳費(fèi)率為8%，個人繳費(fèi)率為2%;為參保職工建立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。
在特定情況下，各病種可合并計(jì)算形成最高支付限額
在實(shí)際生活中，很多慢性病患者一般都會多種病狀交錯發(fā)生，這些患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員用藥往往存在重疊、交叉和難以識別結(jié)算等問題�！锻ㄖ芬�(guī)定，對于這類參保人員，各個病種的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額指標(biāo)原則上分開單獨(dú)計(jì)算;難以分開單獨(dú)計(jì)算的，可以合并計(jì)算使用。
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人舉例說明，比如常見的心臟病，70%以上冠心病患者合并有高血壓，如果按照單獨(dú)病項(xiàng)報(bào)銷，冠心病最高支付限額5500元，高血壓病(高危組)最高支付限額5500元，患者藥交叉又難以單獨(dú)計(jì)算的，可合并為最高支付限額11000元。
急診留觀重新規(guī)定為兩種支付情形
急診留觀是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療(不轉(zhuǎn)入院治療的)。但很多時候一些急診留觀的患者最終都會轉(zhuǎn)為入院治療，在報(bào)銷時會出現(xiàn)一種重疊現(xiàn)象。因?yàn)榧痹\留觀和住院治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷各有各的起付標(biāo)準(zhǔn)，比如，參保人員急診留觀，三、二、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300元、200元、100元。年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。
為區(qū)分急診留觀與住院治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，避免參保人支付兩次起付標(biāo)準(zhǔn)、增加病人負(fù)擔(dān)，《通知》對急診留觀的結(jié)算重新規(guī)定為兩種支付情形：即參保人員符合急診留觀條件但不轉(zhuǎn)入住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按急診留觀起付標(biāo)準(zhǔn)，并按住院醫(yī)療待遇規(guī)定的比例支付;參保人員符合急診留觀條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及從急診留觀直接轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，合并計(jì)算為一次住院，按住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并按住院醫(yī)療待遇規(guī)定的比例支付。
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人同樣舉例說明：假設(shè)一名突發(fā)急性腸胃炎患者病發(fā)到醫(yī)院就診，在三級定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室治療，但沒有住院，他符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)為700元。由于三級醫(yī)院急診留觀起付標(biāo)準(zhǔn)是300元，他的醫(yī)療費(fèi)超出300元的部分(即400元)就可以按住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。后來在急診留觀過程中病情加劇，需要入院治療，他轉(zhuǎn)為入院治療(年內(nèi)第一次住院)，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)為1000元，他加上急診留觀費(fèi)用累計(jì)為一次住院費(fèi)用即 1700元，超出三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元的部分(即1100元)就可以按住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
