1月20日，記者從包頭市人力資源和社會保障局獲悉，為進(jìn)一步提高包頭市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險待遇水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合本市實際，對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付線和政策范圍內(nèi)報銷比例進(jìn)行了調(diào)整。
據(jù)了解，此次調(diào)整分為調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險起付線和醫(yī)療保險報銷比例兩個部分。起付線部分，城鎮(zhèn)職工調(diào)整為：一級以下(含一級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)，年度內(nèi)首次住院起付線依次分別為：480元、 600元、750元、900元;城鎮(zhèn)居民調(diào)整為：18歲以下城鎮(zhèn)居民、在校學(xué)生起付線統(tǒng)一調(diào)整為100元;18歲以上城鎮(zhèn)居民按照一級以下(含一級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)，年度內(nèi)首次住院起付線依次分別調(diào)整為：100元、300元、500元、700元。而參保人員在定點蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及一年內(nèi)多次住院，起付線相應(yīng)降低20%，最低不低于100元。
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷比例調(diào)整后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例為：一級以下(含一級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地住院就醫(yī)依次分別為：在職職工95%、90%、85%、80%;退休職工95%、 95%、90%、85%。參保人員在定點蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報銷比例在職、退休職工均為95%。醫(yī)療保險異地安置人員，在安置地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，按照包頭市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)等級的報銷比例享受待遇。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例為：一級以下(含一級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地住院就醫(yī)依次為：18歲以下城鎮(zhèn)居民、在校學(xué)生95%、90%、85%、 80%;18歲以上城鎮(zhèn)居民85%、80%、75%、70%。參保人員在定點蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高15%，最高不超過 95%。醫(yī)療保險異地安置人員，在安置地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，按照包頭市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)等級的報銷比例享受待遇。
此次政策調(diào)整從1月1日開始執(zhí)行，原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例標(biāo)準(zhǔn)同時廢止。
【知識擴(kuò)展】什么叫醫(yī)保起付線
醫(yī)保起付線是“基本醫(yī)療保障”的起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“醫(yī)�；鹋c參保人員個人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的基本醫(yī)療保險制度改革原則，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)�；鸩虐匆�(guī)定比例支付。這個個人先負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)保基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的“起付線”。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由病員個人負(fù)擔(dān)。
定義
“基本醫(yī)療保障”是一個具有*的概念，意即醫(yī)療保障水平必須與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，俗話講就是有多少錢辦多少事。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度總體保障水平不高，對參保人員在費(fèi)用支付上限制較多。
特點
一是起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)，增強(qiáng)了被保險人的費(fèi)用意識，有利于減少浪費(fèi);二是將大量的小額醫(yī)療費(fèi)用剔除在醫(yī)療保險償付范圍之外，減少了保險結(jié)算工作量，有利于降低管理成本;三是小額費(fèi)用由被保險人自負(fù)，有利于保障高額費(fèi)用疾病風(fēng)險，即保大病。
目的
設(shè)立醫(yī)�；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)“起付線”的目的有兩個：一是體現(xiàn)“參保人員個人和醫(yī)保基金合理分擔(dān)住院費(fèi)”的醫(yī)療保險制度改革原則;二是對門診擠住院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行約束。
標(biāo)準(zhǔn)
由于醫(yī)療保險主要由地方政策調(diào)控。受制于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，各地的起付線標(biāo)準(zhǔn)各不一樣。一般而言，起付線標(biāo)準(zhǔn)主要與醫(yī)院的等級掛鉤，一級醫(yī)院的起付線最低，三級醫(yī)院的起付線最高，二級醫(yī)院的起付線居中。部分城市也增設(shè)異地醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)，高于本地三級醫(yī)院的起付線。(部分城市規(guī)定：異地醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)院等級比照本地一級、二級、三級醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)。)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。
一 是學(xué)生、兒童
在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為55%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為65%。
二 是年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為65%。
三是其它城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為60%。城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。例如一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，可以報銷29750元[(60000元-500元)×50%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可報銷3250元(5000元×65%)。
結(jié)果
起付線的設(shè)計初衷是在住院時設(shè)一個費(fèi)用門檻，防止參保人“門診轉(zhuǎn)住院”，避免小病大看。在國家已經(jīng)初步明確了門診統(tǒng)籌的改革方向后，預(yù)示著門診醫(yī)療將逐步取消個人賬戶，改為采取保險統(tǒng)籌的保障方式，這也符合國際社會保險的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。當(dāng)然，在門診醫(yī)療將逐步取消個人賬戶，改為采取保險統(tǒng)籌的保障方式之前，起付線尚有保留之必要，但應(yīng)隨基金支付能力的增強(qiáng)而逐步降低直至消除。
