為減輕參保人員患重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步規(guī)范我市特藥管理，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕124號(hào)）文件要求，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)明確如下。
一、明確特藥保障對(duì)象
特藥的保障對(duì)象為本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中的符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。醫(yī)療保障部門管理的其他人員參照本通知執(zhí)行。
二、完善特藥范圍和工作銜接
1. 特藥范圍：通過省統(tǒng)一談判納入省特藥管理的藥品。
2. 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)調(diào)整和工作銜接。對(duì)通過常規(guī)準(zhǔn)入納入2019年發(fā)布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》乙類范圍中的省特藥品種，做好銜接工作，在省局明確相關(guān)政策前，暫按照特藥政策管理并支付，特藥管理過渡期不超過2020年6月底（有特殊人群援助計(jì)劃的延遲到完成已進(jìn)行的治療周期）。
三、規(guī)范特藥保障政策
自2020年3月1日起，對(duì)省特藥品種，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）基金根據(jù)談判價(jià)按以下比例支付：職工醫(yī)保65%，居民醫(yī)保60%。其中，蘇人社發(fā)〔2017〕346號(hào)文件發(fā)文前已納入醫(yī)保特藥管理范圍的藥品，仍按原支付比例執(zhí)行，并根據(jù)基金承受能力、藥品使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
四、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥采購(gòu)機(jī)制
對(duì)納入特藥管理的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購(gòu)和綜合監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行陽光采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何形式與相關(guān)藥品企業(yè)進(jìn)行再次談判，簡(jiǎn)化特藥納入醫(yī)院常規(guī)采購(gòu)目錄的審批流程，縮短采購(gòu)時(shí)限。鼓勵(lì)特藥定點(diǎn)零售藥店在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購(gòu)和綜合監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。
五、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用責(zé)任
1.積極配備談判抗癌藥等藥品。各特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，結(jié)合國(guó)家新版藥品目錄、特藥經(jīng)辦規(guī)程及操作指引，根據(jù)自身功能定位、相關(guān)病種診療常規(guī)以及患者用藥需求，備足提供特藥范圍內(nèi)藥品，保障符合特藥臨床診療規(guī)范和限定支付范圍的患者用藥需求。要將談判抗癌藥納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品處方集、采購(gòu)目錄，建立談判抗癌藥進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批綠色通道，做到“有需必采、應(yīng)采盡采”，保證臨床供應(yīng)。不得以費(fèi)用總控、“藥占比”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判抗癌藥的供應(yīng)與患者合理用藥需求。
2.擴(kuò)大特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。增加我市特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，確保我市每個(gè)縣域內(nèi)有一家符合條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好政策指導(dǎo)及程序?qū)庸ぷ�，方便患者就醫(yī)取藥。
3.合理使用特藥藥品。各特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)或?qū)ｉT組織、臨床藥師的作用，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t，制定本機(jī)構(gòu)特藥用藥指南，并將特藥納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病種的臨床路徑管理，引導(dǎo)醫(yī)師合理使用相關(guān)藥品。要有效運(yùn)用處方審核、處方點(diǎn)評(píng)等手段，提高臨床合理用藥水平。
4.嚴(yán)格控制院外購(gòu)藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將特藥使用納入醫(yī)師藥占比考核范疇，不得要求參�；颊咴谠和赓�(gòu)買特藥注射劑，不得要求住院患者持處方到院外購(gòu)藥，不得開出特藥處方要求參�；颊叩椒翘厮幎c(diǎn)藥店自費(fèi)購(gòu)買。要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”要求，嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管等行為，維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。
5.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判抗癌藥采購(gòu)使用監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判抗癌藥采購(gòu)使用的監(jiān)督管理，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判抗癌藥配備使用情況。要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家談判抗癌藥配備使用政策等情況，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)審、不定期重點(diǎn)檢查和重點(diǎn)�？圃u(píng)審等范圍。對(duì)落實(shí)國(guó)家、省政策不力，未能及時(shí)配備談判抗癌藥，不能保障在本單位就醫(yī)患者用藥需求的，各級(jí)衛(wèi)生健康部門應(yīng)責(zé)成相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速整改，對(duì)整改不力的應(yīng)約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，并視情依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。
6.落實(shí)特藥醫(yī)師服務(wù)監(jiān)管責(zé)任。市社保中心在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中依病種相關(guān)�？茡駜�(yōu)選擇具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師作為特藥責(zé)任醫(yī)師，并報(bào)市衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門備案。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要督促責(zé)任醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理制度，協(xié)助符合條件的參�；颊咿k理特藥待遇申請(qǐng)，承擔(dān)特藥資格審核、全過程治療和定期評(píng)估責(zé)任。要建立特藥使用監(jiān)測(cè)分析和評(píng)估機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)復(fù)查評(píng)估制度，對(duì)治療無效或沒有按程序接受復(fù)查評(píng)估的患者，要及時(shí)調(diào)出。
六、強(qiáng)化特藥服務(wù)管理
1.完善醫(yī)保付費(fèi)方式。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善總額控制辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新納入特藥管理范圍的藥品費(fèi)用不占當(dāng)年醫(yī)�？傤~，第二年根據(jù)上年度特藥使用情況合理調(diào)整醫(yī)�？傤~。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用特藥不列入藥占比、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅和醫(yī)保門診次均費(fèi)用等考核范圍。
2.規(guī)范特藥定點(diǎn)零售藥店管理。發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店在特藥供應(yīng)保障中的積極作用，建立完善定點(diǎn)零售藥店分級(jí)分類管理，選擇定位清晰、經(jīng)營(yíng)規(guī)范，具有藥學(xué)專業(yè)服務(wù)能力和專業(yè)化水平等符合條件的藥店作為特藥定點(diǎn)零售藥店，并簽訂相應(yīng)的服務(wù)協(xié)議。強(qiáng)化特藥執(zhí)業(yè)藥師崗位責(zé)任，確保為患者提供安全、規(guī)范、便捷的特藥醫(yī)保服務(wù)。
3.建立完善特藥管理信息系統(tǒng)。建立全省統(tǒng)一的特藥管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店聯(lián)網(wǎng)，通過統(tǒng)一的管理模塊，實(shí)現(xiàn)特藥在線申請(qǐng)、審核、特藥供應(yīng)、醫(yī)保支付、評(píng)估和監(jiān)督等，實(shí)行處方信息流轉(zhuǎn)共享，最大程度方便患者。
七、加強(qiáng)監(jiān)督考核
1.開展考核督查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將特藥配供和使用情況、服務(wù)管理、基金結(jié)算等納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，并納入對(duì)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店的考核督查范圍，與年終醫(yī)保資金結(jié)算掛鉤。各級(jí)衛(wèi)生健康部門要將特藥的規(guī)范管理和配備使用納入年度醫(yī)改工作任務(wù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任考核范圍，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理。
2.加大違規(guī)懲戒力度。將特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入誠(chéng)信管理體系，健全失信行為懲戒管理措施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)存在特藥管理使用違規(guī)情況的，將相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用從該機(jī)構(gòu)年度應(yīng)結(jié)費(fèi)用中扣減。特藥責(zé)任醫(yī)師被查實(shí)存在虛假診斷和虛構(gòu)用量等違規(guī)行為的，暫停其特藥處方權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重的取消特藥責(zé)任醫(yī)師資格。加強(qiáng)特藥定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，建立用藥跟蹤機(jī)制，監(jiān)控特藥品種進(jìn)銷存情況，將駐店執(zhí)業(yè)藥師特藥處方審核調(diào)配、醫(yī)保特藥服務(wù)和管理情況納入監(jiān)督范圍，并作為特藥定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入與退出的重要依據(jù)。
八、工作要求
1.提高思想認(rèn)識(shí)。各相關(guān)部門要深化思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高政治站位，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深刻領(lǐng)會(huì)黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)減輕患者用藥負(fù)擔(dān)的堅(jiān)定決心，結(jié)合開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)工作的主動(dòng)性和責(zé)任感。
2.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，擔(dān)起責(zé)任，把特藥管理作為一項(xiàng)重要的民生實(shí)事來抓，按照通知要求，規(guī)范特藥管理，提高醫(yī)�；鹗褂眯б�，有效緩解參�；颊哂盟庪y、用藥貴，確保其醫(yī)療保障權(quán)益的落實(shí)。
3.注重部門協(xié)同。各相關(guān)部門要明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)特藥的定點(diǎn)管理，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)和督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證臨床特藥需求供應(yīng)，加強(qiáng)特藥責(zé)任醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力培訓(xùn)，促進(jìn)特藥臨床規(guī)范使用；要加強(qiáng)宣傳和政策解讀，合理引導(dǎo)患者預(yù)期。
