黃山大病醫(yī)保報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例最新政策說(shuō)明

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2019年7月1日起我市施行《黃山市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)》首先關(guān)注本次涉及到的參保人員范圍:也就是說(shuō)本次把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合,合并統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”六統(tǒng)一按照方案參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用。

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按以下規(guī)定執(zhí)行:

一、門(mén)診

1.普通門(mén)診。在參保縣(區(qū))域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含二級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等)、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%,以人為單位,年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)200元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)服務(wù)中心單次門(mén)診報(bào)銷金額以35元封頂(含一般診療費(fèi)),村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站單次門(mén)診報(bào)銷金額以 20元封頂(含一般診療費(fèi)),每人每天最多報(bào)銷1次,同時(shí)實(shí)行門(mén)診總額預(yù)算管理。

2.常見(jiàn)慢性病門(mén)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷起付線為200元,比例為60%,個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)3000 元。

3.特殊慢性病門(mén)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷,年度內(nèi)按700元計(jì)算1次起付線。

4.大額門(mén)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大額門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用(不屬于常見(jiàn)慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的)報(bào)銷起付線為2000元,比例為35%,個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)4000 元(限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

二、住院

1.普通住院

(1)起付線與報(bào)銷比例

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元,報(bào)銷比例85%;

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報(bào)銷比例80%;

三級(jí)(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報(bào)銷比例70%;

三級(jí)(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報(bào)銷比例65%。

為合理控制醫(yī)療費(fèi)用,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,對(duì)于上年度次均住院費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用的80%及以上的,執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算(不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過(guò)1萬(wàn)元),報(bào)銷比例60%。

(2)封頂線與保底報(bào)銷

①一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門(mén)診及按病種付費(fèi)等),封頂線30萬(wàn)元。

②對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷,報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

2.分娩住院

分娩(含剖宮產(chǎn))住院定額補(bǔ)助800元,妊娠或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的合并癥、并發(fā)癥,其可報(bào)銷費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%比例給予報(bào)銷,1萬(wàn)元以上的部分按同類別醫(yī)院住院報(bào)銷政策執(zhí)行,但不再享受定額補(bǔ)助。

3.意外傷害住院

(1)因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院,按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行,申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。

(2)明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷,自殺自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒、服毒等情形,醫(yī);鸩挥鑸(bào)銷。

(3)非上述兩類情況的意外傷害,其住院醫(yī)藥費(fèi)用起付線以上部分,按50%的比例給予報(bào)銷,封頂4萬(wàn)元,不實(shí)行保底報(bào)銷。

各類住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和“負(fù)面清單”規(guī)定的納入報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。

三、大病保險(xiǎn)

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分,大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線,大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元。

2.報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段,報(bào)銷比例60%;5-10萬(wàn)元段,報(bào)銷比例65%;10-20萬(wàn)元段,報(bào)銷比例75%;20萬(wàn)元以上段,報(bào)銷比例80%。

3.封頂線。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行“負(fù)面清單”制度。大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=(參;颊咦≡杭疤厥饴圆¢T(mén)診年度累計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用-負(fù)面清單費(fèi)用-基本醫(yī)保已報(bào)銷金額-基本醫(yī)保起付線-大病保險(xiǎn)起付線)×分段報(bào)銷比例。

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