《銅陵市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》
基 本 原 則
(一)以收定支,收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,因地制宜,適度保障,合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。
(二)有序銜接,平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度,妥善處理既有保障政策,實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
(三)保障基本,提升質(zhì)量。堅持以;緸橹,完善門診、住院、大病保險保障政策,持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
保 障 待 遇
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用,按以下規(guī)定執(zhí)行:
門 診
1.普通門診。在參?h(區(qū))域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%,不設(shè)起付線,年度最高報銷限額為50元。樅陽縣普通門診報銷向縣域內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。
2.常見慢性病門診。常見慢性病種不設(shè)起付線,按病種設(shè)定藥品、診療項目報銷范圍和限額。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用在限額內(nèi)報銷比例為60%。
3.特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報銷,年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算1次起付線。罕見病門診費用報銷制度按《關(guān)于我市罕見病患者醫(yī)療費用的處理辦法》執(zhí)行。
普 通 住 院
1.起付線與報銷比例
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元,報銷比例85%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例90%;
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報銷比例75%,市域內(nèi)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例80%;
三級(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報銷比例70%;
市域內(nèi)三級(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報銷比例65%。
對于上年度次均費用達(dá)到上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上的,可執(zhí)行上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策。
到市域外(不含省外)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。
2.封頂線與保底報銷
(1)一個保險年度內(nèi),基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費等),封頂線25萬元。
(2)對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷,報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
3.特別規(guī)定
(1)除急診急救或?qū)賲⒈H藛T務(wù)工(經(jīng)商)地、長期居住地外,未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。
(2)參保人員到經(jīng)認(rèn)定的毗鄰市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可參照市內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策執(zhí)行。
(3)醫(yī)保按病種付費等政策另行規(guī)定。
分 娩 住 院
參保人員正常分娩住院定額補(bǔ)助800元,剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行,但不再享受定額補(bǔ)助。
意 外 傷 害 住 院
明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用由責(zé)任方承擔(dān);明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷。
大 病 保 險
一個保險年度內(nèi),參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。
1.起付線。一個保險年度計1次起付線,我市大病保險起付線為2萬元。
2.報銷比例。大病保險起付線以上10萬元以內(nèi)段,報銷比例60%;10—20萬元段,報銷比例70%;20萬元以上段,報銷比例80%。
3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線30萬元,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線20萬元,兩者不疊加計算。一個保險年度內(nèi),大病保險合規(guī)費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用、又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用的,執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線。