巢湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一條 為建立和完善醫(yī)療保障制度，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，緩解因病致貧、因病返貧等問題，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關于做好2016年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號），省衛(wèi)計委《關于做好2016年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)基層秘〔2016〕383號）、省衛(wèi)計委、財政廳《關于印發(fā)〈安徽省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償指導方案（2016版）〉的通知》（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）等文件精神，結合我市實際情況，特制定本辦法。
第二條 本辦法所指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是由政府組織、引導、支持，居民自愿參加，個人、集體、政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的居民基本醫(yī)療保險互助共濟制度。
第三條 實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應遵循以下原則：
（一）堅持政府組織引導，居民以戶為單位自愿參加；
（二）堅持以收定支、收支平衡，保障適度、略有結余；
（三）實行門診統(tǒng)籌和大病補償相結合，堅持以大病為主、兼顧門診、慢性病治療的原則；
（四）堅持科學管理、民主監(jiān)督，實行公開、公正、公平。
第四條 凡具有我市戶籍的城鄉(xiāng)居民且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以戶為單位，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
長期居住在我市但尚未辦理戶籍轉移手續(xù)的外籍（含外省籍）居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
鼓勵參加職工醫(yī)療保險的孕產婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
第二章 組織機構及職責
第五條 市成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理委員會（以下簡稱市合管會），其主要職責：
（一）貫徹落實中央及地方政府有關城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險方針政策，負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作；
（二）指導、督促政府有關部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處履行各自職責；
（三）負責落實配套資金，保障基本醫(yī)療保險基金安全。
第六條 市成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會（以下簡稱市合監(jiān)會），具體負責監(jiān)督檢查全市基本醫(yī)療保險基金的使用和管理情況，督查和處理基本醫(yī)療保險工作中的違紀違規(guī)行為。
第七條 市政府設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱市居民醫(yī)保中心），是全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構，隸屬市衛(wèi)計委。其主要職責：
（一）負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日常工作，審核、結算各項補償支出費用；
（二）具體承辦對定點醫(yī)療機構進行資格審核，并對其進行指導和監(jiān)督；
（三）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理機構進行業(yè)務指導和監(jiān)督；
（四）編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度預決算，做好相關統(tǒng)計及信息管理工作；
（五）定期向市合管會、合監(jiān)會匯報基金收支情況，并向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支、使用情況。
第八條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理站（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站），辦公地點設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處財政所，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構，由分管鄉(xiāng)鎮(zhèn)長、街道辦事處副主任任主任，辦公人員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處衛(wèi)生、財政、農經(jīng)部門選調。其主要職責：
（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處領導下，負責農民參合金的收取和繳交工作；負責宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關政策，指導、幫助參合居民辦理醫(yī)藥費用報銷手續(xù)；
（二）受市居民醫(yī)保中心委托，與參合家庭簽訂參合協(xié)議書；
（三）對本轄區(qū)定點醫(yī)療機構實施監(jiān)督；
（四）負責管理轄區(qū)內檔案資料，對參合居民分村、組、戶造冊建檔；
（五）負責統(tǒng)計和信息管理工作，負責收集、報送參合患者慢性病審報工作，負責基金使用情況的分村公示等日常工作；抽查、回訪參合病人相關情況，負責收集和反饋參合居民對實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見和建議。
第三章 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的權利和義務
第九條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民享有下列權利：
（一）在市內選擇方便、安全的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的權利；
（二）獲得醫(yī)藥費用補助的權利，享有對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理的建議權、監(jiān)督權；
（三）獲得醫(yī)療咨詢、健康教育和預防保健等衛(wèi)生服務的權利；
（四）其他規(guī)定應享受的權利。
第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民應當履行下列義務：
（一）以戶全員為單位，及時、足額繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資金；
（二）服從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理機構和定點醫(yī)療機構的管理，遵守有關規(guī)章制度；
（三）持居民二代身份證就診和申請補助，身份證不得轉借；
（四）其他規(guī)定應履行的義務。
第四章 基金籌集及管理
第十一條 積極探索符合我市實際情況、城鄉(xiāng)居民易于接受、簡便易行的個人繳費方式。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道可以采取居民定時定點交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所等機構代收、經(jīng)村（居）民代表大會同意由村（居）民委員會代收或經(jīng)居民同意后由金融機構通過居民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導居民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。鼓勵探索穩(wěn)定增長的籌資新機制。
第十二條 城鄉(xiāng)居民以戶為單位，每人每年繳納參合金150元。居民按時足額繳納參合金后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站與之簽訂參合協(xié)議書，并開具由財政部門監(jiān)制的收款憑證。參合金最遲應在上一年度12月中旬前交清。逾期不交者視為放棄，繳納后中途不退。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應按時、足額將居民繳納的參合金繳存市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。
第十三條 農村五保戶、重點優(yōu)扶對象、低保人員（城市低保人員中“三無人員”中的男60周歲女55周歲以上人員）、持有《殘疾證》的且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的殘疾人、建檔立卡貧困人口等免交對象的參合金由市財政、民政、扶貧部門從醫(yī)療救助資金中解決。
符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策的計劃生育特殊困難家庭成員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由市人民政府代繳全部應由個人承擔的參合資金，市衛(wèi)計委負責登記造冊。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行“收支兩條線”管理，專款專用，封閉運行。市財政在國有商業(yè)銀行設立基金專戶，所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金全部進入專戶存儲；市居民醫(yī)保中心在同一國有商業(yè)銀行設立支出賬戶，用于接受專戶撥款及支付居民醫(yī)療補助資金。所有賬戶實行專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用基金。
第十五條 設立門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，其中門診統(tǒng)籌基金占基金總額的20%，住院統(tǒng)籌基金占基金總額的80%。
門診統(tǒng)籌基金在全市范圍內統(tǒng)籌使用，用于參合居民門診、慢性病門診醫(yī)藥費用補償；住院統(tǒng)籌基金用于參合居民大病住院、住院分娩、特殊病種大額門診醫(yī)藥費用補償。
第五章 醫(yī)藥費用補償標準
第十六條 參合居民的普通門診及慢性病門診按照《巢湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施意見（修訂）》執(zhí)行。
第十七條 符合有關規(guī)定的住院醫(yī)藥費用，按比例給予補償，具體比例見附件1。同一參合居民當年度內住院二次以上的，只按最高級別扣除一次起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)療機構連續(xù)就診住院的，只計算最高級別醫(yī)療機構的一次起付線。起付線以下費用由個人自付。本辦法第十三條中參合人員實行零起付線。參合居民每人每年各類補償年度累計不得超過250000元。
在市外醫(yī)療機構住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，實行分段保底補償，最低補償比例為50%（實際補償比），即在按補償方案測算后，如果居民實際補償所得金額與醫(yī)藥總費用（扣除相對應醫(yī)療機構的起付線）的之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。
| 費用段 | 5萬元以下部分 | 5-10萬元 | 10萬元以上部分 |
| 保底補償比例 | 50% | 55% | 60% |
參合的慢性病患者，在醫(yī)療機構就診時發(fā)生的門診慢性病醫(yī)藥費用，不設起付線，按50%給予補償，最高限額不超過3000元，每增加一個病種，最高限額增加1000元，但上限封頂為6000元，每季度結報一次；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、肝豆狀核變性、重癥肌無力、慢性腎炎、慢性活動性肝炎、慢性腎功能不全非透析期治療等最高限額不超過6000元。慢性病患者的門診和住院醫(yī)藥費用分別計算，門診補償和住院補償累計不得超過250000元。
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療或尿毒癥期藥物治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)療機構住院補償標準執(zhí)行，每季度結報一次。
參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。住院分娩合并癥、并發(fā)癥醫(yī)藥費用在10000元以上的按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
參合居民在門診檢查后隨即住院治療，與當次住院密切相關的3天內的門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用一并計入當次住院醫(yī)藥費用給予補償。
參合居民在二級及二級以上醫(yī)療機構就診的門診醫(yī)藥費用年度內累計金額超過1000元的(累計金額在1000元以下的不予補償,發(fā)票應為電腦打印的票據(jù)），按累計金額25%的比例給予補償。
當年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇。父母親僅一人參合的，其未參合新生兒當年僅享受新農合待遇的一半。
參合居民外出務工或探親期間等，可在務工或探親地就近選擇醫(yī)療機構就醫(yī)，視為市外就診，所發(fā)生的住院醫(yī)藥費用按省外醫(yī)療機構補償標準給予補償。
在省外預警醫(yī)院住院，起付線不低于4000元，其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）40%給予補償，參合居民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。省外預警醫(yī)院首次門診費用，按相關門診政策補償，再次就診發(fā)生的門診費用，不予補償。對治療不孕不育住院患者的醫(yī)藥費用參照預警醫(yī)院補償標準執(zhí)行。
對無責任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形）、學生校園內意外傷害（學校出具受傷者無自身責任證明）、年齡小于7周歲（含7周歲）的兒童和年齡大于70周歲（含70周歲）的老年人無責任的意外傷害，可參照同類別醫(yī)院普通住院補償政策執(zhí)行。
對有責任的各種意外傷害，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不應給予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上人民政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。對無法判定有無責任的意外傷害，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道、村（居）委出具意外傷害證明，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，可按不超過40%的比例給予補償，封頂線不高于20000元，不實行保底補償。兌現(xiàn)補償時，應將患者的相關信息公示一個月方可辦理補償手續(xù)。
參合居民醫(yī)藥費用補償范圍限定為基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務項目�；居盟幠夸洶凑铡栋不帐⌒滦娃r村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）執(zhí)行，基本醫(yī)療服務項目包括檢查費、化驗費、治療費、手術費、住院費等。不屬于補償范圍的醫(yī)療服務項目有：
（一）國家基本藥物目錄和《安徽省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2010年版）》以外的藥品費用；
（二）工傷、車禍等原因造成的意外傷害所發(fā)生的醫(yī)藥費用；
（三）結扎、引產的醫(yī)藥費用；
（四）非功能性的手術矯正鑲牙、配鏡、假肢、美容以及包用或住超標準病房的費用；
（五）酒精中毒、打架斗毆、自殺等人為因素造成的醫(yī)藥費用；
（六）醫(yī)療事故、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫(yī)藥費用；
（七）性病治療、戒毒治療、職業(yè)病、按摩、家庭病床、非基本醫(yī)療支出、滋補營養(yǎng)品支出等費用；
（八）其他規(guī)定不予補償?shù)捻椖俊?/p>
非公醫(yī)療機構藥物、醫(yī)療服務價格以安徽省藥物、醫(yī)療服務政策價格作為基礎標準，當非公醫(yī)療機構收費超出標準時，以基礎標準作為基本醫(yī)療保險支付參考價。
第六章 就診和補償、結算手續(xù)
第十八條 參合居民就醫(yī)時，憑居民二代身份證或戶口簿在市內定點醫(yī)療機構自由就診，并在該定點醫(yī)療機構辦理補償手續(xù)。
第十九條 參合居民外出務工或探親時發(fā)生的住院、慢性病以及住院分娩醫(yī)藥費用，憑醫(yī)療機構發(fā)票、醫(yī)藥費用清單或住院費用清單、身份證或戶口簿、出院小結，由本人或親屬直接到市居民醫(yī)保中心辦理補償手續(xù)，也可在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處的定點醫(yī)療機構辦理補償手續(xù)，定點醫(yī)療機構應及時給予支付補償金。
第二十條 患有本辦法中指定的慢性病參合者，由本人或家屬提出申請，憑二級（含二級）以上醫(yī)療機構診斷證明材料（飲食控制無效糖尿病、高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全除外），經(jīng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病專家委員會鑒定，報市居民醫(yī)保中心審批。慢性病病種每年由市居民醫(yī)保中心審核兩次。
本辦法所稱慢性病暫定為：飲食控制無效糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心�。ㄐ募」Ｈ�、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、肺結核、胃潰瘍、慢性支氣管炎、強制性脊柱炎、先天性高膽紅素血癥。
巢湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病就診將實行定點就診管理，對不實行即時結報的定點醫(yī)療機構將取消慢性病定點資格，慢性病患者的醫(yī)藥費用由該醫(yī)療機構按本辦法慢性病補償標準給予補償。
第二十一條 購買了商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)藥費用清單等復印件（需加蓋承辦機構業(yè)務專用章）及保險公司結報單據(jù)、保險憑證等材料到市居民醫(yī)保中心按規(guī)定辦理補償。補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合居民同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復報銷。
第七章 醫(yī)療機構管理
第二十二條 根據(jù)省新型農村合作醫(yī)療管理辦公室的有關要求，市合管會在全市符合條件的醫(yī)療機構中擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療服務機構，按照有關規(guī)定予以批準后，及時向社會公布，并實行動態(tài)管理。市居民醫(yī)保中心應與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。市居民醫(yī)保中心應根據(jù)協(xié)議和市衛(wèi)計委制定的《定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理制度》，嚴格考核兌現(xiàn)。
實行一體化管理的村級醫(yī)療機構經(jīng)申請獲批準后，可作為服務區(qū)域內居民門診定點醫(yī)療機構。
第二十三條 各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構要加強人員管理和培訓，加快硬件和軟件建設，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾防病治病的需求，以優(yōu)質的服務引導病人合理就醫(yī)。
第二十四條 各定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療的原則，為參合農民提供良好的醫(yī)療服務。要嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范診治，不得隨意放寬入院標準，嚴格執(zhí)行《基本藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明“自費”字樣。
各級定點醫(yī)療機構和協(xié)議醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用超過5000元，一律按單價5000元計算，并按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。
定點醫(yī)療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構（或二級醫(yī)院）不得超過10%，省市級協(xié)議醫(yī)療機構（或三級醫(yī)院）不得超過25%。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情況對超過比例的目錄外藥費從撥付參合居民醫(yī)藥費用補償款中扣除。
醫(yī)藥費用補償在市內實行定點醫(yī)療機構直接墊付方式，積極開展與市外的協(xié)議醫(yī)療機構進行直接墊付結算。市居民醫(yī)保中心應組織相關人員對各級定點醫(yī)療機構和市外協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的高額醫(yī)藥費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫(yī)療機構承擔。
市內任何城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點（協(xié)議）醫(yī)療機構均不得以“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點（協(xié)議）醫(yī)療機構”的名義出現(xiàn)在各類媒體的醫(yī)療廣告上，誘導參合居民就診、就醫(yī)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將立即取消其定點（協(xié)議）醫(yī)療機構資格。
