首先我們需要明確的是潮州職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于潮州城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，潮州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,潮州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。潮州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年潮州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于潮州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提升醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《潮州市人民政府辦公室印發(fā)潮州市醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制開展大病保險(xiǎn)工作方案的通知》(潮府辦〔2012〕90號(hào))等文件精神以及第三輪潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公開招標(biāo)結(jié)果，現(xiàn)就2019至2021年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱“大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”)有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、保障范圍
參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及隨母享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新生兒)，均納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員為職工大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人;市直財(cái)政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準(zhǔn)納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍人員為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人。
參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，新生兒母親符合享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，新生兒出生當(dāng)年度隨其母親享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)(包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))待遇，免交大病保險(xiǎn)(包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))費(fèi)。
二、承保機(jī)構(gòu)和承保期限
(一)承保潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司(以下簡稱“承保機(jī)構(gòu)”)。
(二)承保期限為2019年1月1日至2021年12月31日。在2019年1月1日至2021年12月31日期間出院(包括2018年12月31日24時(shí)前入院、2019年1月1日0時(shí)后出院)的被保險(xiǎn)人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在2019年1月1日至2021年12月31日期間被保險(xiǎn)人發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)被保險(xiǎn)人投保險(xiǎn)種由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。
三、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及資金來源
(一)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：2019年度4.49元/人?月、2020年度4.94元/人?月、2021年度5.43元/人?月; 職工大病保險(xiǎn)：2019年度10.83元/人?月、2020年度11.91元/人?月、2021年度13.10元/人?月; 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：2019年度31.90元/人?月、2020年度35.09元/人?月、2021年度38.60元/人?月。
(二)資金來源。城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付;市直財(cái)政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準(zhǔn)納入市直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政支付。
鼓勵(lì)市直非財(cái)政全額撥款事業(yè)單位、各縣(區(qū))機(jī)關(guān)事業(yè)單位和本市其他參加職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的單位為其全體職工(含退休人員)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需保費(fèi)根據(jù)投保單位經(jīng)費(fèi)來源渠道分別由用人單位或同級(jí)財(cái)政支付。
四、保障水平
被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后，個(gè)人自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的住院費(fèi)用和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，以下簡稱“自付費(fèi)用”)，由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：
(一)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，自付費(fèi)用年度累計(jì)未超過1萬元部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為 30 萬元。
參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，在出生3個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒，其出生到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(不含已隨其母親享受過醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的費(fèi)用)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，其符合規(guī)定的自付費(fèi)用按上述標(biāo)準(zhǔn)賠付。
(二)職工大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，自付費(fèi)用年度累計(jì)未超過1萬元部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1萬元以上部分按90%的比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為60 萬元。
(三)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，自付費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)按98%的比例賠付(已包含職工大病保險(xiǎn)待遇在內(nèi))，年度累計(jì)賠付限額為60 萬元。
(四)對(duì)按照《潮州市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)制度的通知》(潮府辦〔2016〕54號(hào))、《潮州市人民政府關(guān)于印發(fā)<潮州市關(guān)于困難群體醫(yī)療保障救助的實(shí)施意見>的通知》(潮府〔2017〕38號(hào))的規(guī)定，納入我市困難群體保障范圍的被保險(xiǎn)人，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用年度累計(jì)超過2千元以上部分按80%的比例賠付，職工大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用年度累計(jì)超過2千元以上部分按90%的比例賠付，不設(shè)年度累計(jì)賠付限額。自2019年1月1日起實(shí)施困難群體提高醫(yī)保待遇支付納入大病保險(xiǎn)支付范圍，醫(yī)保基金不再單列支付。
五、理賠程序
符合享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的被保險(xiǎn)人按以下程序辦理理賠：
(一)在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由被保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算并支付。已墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(二)在異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由被保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算并支付。已墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(三)零星報(bào)銷大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，由被保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付，再與承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(四)因特殊原因未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)到承保機(jī)構(gòu)設(shè)置在市、縣(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，并提供以下相關(guān)資料：
1. 理賠申請(qǐng)書;
2. 經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表(單);
3. 被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件;
4. 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)(發(fā)票)和診斷證明書;
5. 被保險(xiǎn)人個(gè)人銀行結(jié)算賬戶(活期存款存折或銀行卡)賬號(hào)復(fù)印件;
6. 委托理賠的應(yīng)提供被委托人身份證明、填寫委托書。
六、人員配置
為提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，經(jīng)市人民政府同意，新一輪大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)繼續(xù)在全市配備不少于100名工作人員，并對(duì)原服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和人員配備進(jìn)行調(diào)整。保留市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、潮安區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、饒平縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、湘橋區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、楓溪區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、意溪鎮(zhèn)、磷溪鎮(zhèn)、古巷鎮(zhèn)、彩塘鎮(zhèn)、龍湖鎮(zhèn)、浮洋鎮(zhèn)、文祠鎮(zhèn)、新豐鎮(zhèn)、三饒鎮(zhèn)、浮山鎮(zhèn)、錢東鎮(zhèn)、所城鎮(zhèn)、海山鎮(zhèn)等18個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，取消設(shè)置在其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，人員由承保機(jī)構(gòu)重新調(diào)配。調(diào)整后鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)仍配備一名工作人員，其余人員配屬到市級(jí)和各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠和基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，承擔(dān)派駐部分主要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查、稽核等工作。
七、其他
(一)被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類別的，同時(shí)轉(zhuǎn)換大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)投保險(xiǎn)種，自轉(zhuǎn)換投保險(xiǎn)種次月1日起按新投保險(xiǎn)種標(biāo)準(zhǔn)享受保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)年度內(nèi)，轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類別的被保險(xiǎn)人的自付費(fèi)用合并計(jì)算，被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)換投保險(xiǎn)種前后已賠付的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇累加計(jì)算，并以新投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)賠付限額標(biāo)準(zhǔn)為限。
(二)被保險(xiǎn)人在同一時(shí)段內(nèi)出現(xiàn)重復(fù)投保的，按照就高不就低原則享受其投保險(xiǎn)種中待遇最高的一種保險(xiǎn)待遇。
以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個(gè)官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可工作日咨詢潮州市社保中心。
潮州市人力資源和社會(huì)保障局
地址：廣東省潮州市湘橋區(qū)新洋路與永安路交界處
電話：0768--12333
