隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化，醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者三者之間的關(guān)系日益密切，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制訂、貫徹和實(shí)施的每個(gè)環(huán)節(jié)都離不開醫(yī)院的積極配合和支持。醫(yī)院作為供方在確保參保職工的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用上，也離不開醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理解和支持。本文從醫(yī)療保險(xiǎn)及其制度、醫(yī)療質(zhì)量等出發(fā)來(lái)研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)及其制度的定義
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)形式建立的，已成為人們生活當(dāng)中不可缺失的一部分，是一種保險(xiǎn)制度，當(dāng)人們因?yàn)榈貌⌒枰t(yī)藥費(fèi)用時(shí)，它給予幫助，更詳細(xì)些說(shuō)，它具有國(guó)家強(qiáng)制性，是通過(guò)立法由國(guó)家、單位、個(gè)人共同籌集保險(xiǎn)基金，當(dāng)人們由于生病必須治療時(shí)，有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)把這些基金拿出來(lái)補(bǔ)償給人們的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是保障基本醫(yī)療，它不可能提供滿足一切所需的衛(wèi)生服務(wù)需求，而只能根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)學(xué)水平，保障符合基本醫(yī)療水平、范圍的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療保險(xiǎn)具有短期性和經(jīng)常性的特點(diǎn)，其對(duì)象具有普遍性，涉及的領(lǐng)域廣泛而復(fù)雜，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算和控制很復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)要以實(shí)際情況支付補(bǔ)償，因人而異，因地而異。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是指在國(guó)家法律和政策、法規(guī)的指導(dǎo)下，由特定的組織機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過(guò)某種帶有強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域內(nèi)的一定人群中籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病而招致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的一系列政策與辦法。
二、醫(yī)療質(zhì)量的形成及影響因素
醫(yī)療質(zhì)量是各種要素縱橫交織產(chǎn)生的整體效應(yīng)，是醫(yī)院的立足之本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的核心，是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果的集中表現(xiàn)，是一項(xiàng)復(fù)雜多元的系統(tǒng)工程。提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管好科室的出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿所在，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院治院之本，也是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)順暢發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
醫(yī)療質(zhì)量的形成首先是信息的收集，及時(shí)收集準(zhǔn)確的信息是醫(yī)生正確高效決策的基礎(chǔ)和前提，醫(yī)生需要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要積極的與能早期而及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者病情變化的護(hù)士配合，提供收集信息的質(zhì)量。其次是醫(yī)療決策，醫(yī)療決策是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而醫(yī)生是醫(yī)療決策的主體，因此醫(yī)生要提高自身的基本技能從而提高診療水平。最后是決策的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員做出正確的決策后，要準(zhǔn)確無(wú)誤地實(shí)施于患者，才能解除患者的病痛，完成醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程。
影響醫(yī)療質(zhì)量的因素很多，并且經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)變化之中，如醫(yī)學(xué)設(shè)備的質(zhì)量、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量、診療計(jì)劃、醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心等。其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)也在一定程度上影響著醫(yī)療質(zhì)量。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響
1.醫(yī)療保險(xiǎn)可以強(qiáng)化醫(yī)院的管理、監(jiān)督和控制體系
醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)公平與效率并重，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后雖然醫(yī)院在各種資源的投入上穩(wěn)步增加，但是將面臨來(lái)自社會(huì)各方面的控制。面對(duì)這種情況，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，同時(shí)設(shè)置網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)的設(shè)置有利于強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的地位和管理職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的制約力度。同時(shí)，為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)實(shí)施和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的宏觀控制和調(diào)整，例如限制醫(yī)院數(shù)量、合理規(guī)劃醫(yī)院布局、調(diào)整各級(jí)醫(yī)院功能等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為、規(guī)范醫(yī)生服務(wù)行為將成為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的重點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量也將隨之成為衡量管理成敗與否的關(guān)鍵。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)可以改變醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革制度后，各地區(qū)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門將通過(guò)多種手段，改變目前醫(yī)院以高精技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)和藥品的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，力爭(zhēng)形成以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。目前，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體制不規(guī)范，醫(yī)院機(jī)構(gòu)重疊，地區(qū)之間分布不均衡，各級(jí)醫(yī)院功能和職責(zé)劃分不清，造成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不健全，競(jìng)爭(zhēng)秩序比較混亂。因此，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革制度后，通過(guò)制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)行醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的調(diào)整和醫(yī)院功能的有機(jī)重組，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制將逐步趨于完善。同時(shí)，通過(guò)建立職工享受一定就醫(yī)自由的定點(diǎn)醫(yī)療制度，將為醫(yī)療服務(wù)供體之間的公平競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造條件，通過(guò)上述調(diào)控措施，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和經(jīng)營(yíng)環(huán)境將得到顯著改善，醫(yī)院之間服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)尤為激烈，衛(wèi)生資源的浪費(fèi)也將隨之減少。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)可將使醫(yī)院管理規(guī)范化
有些醫(yī)院的門診藥房與醫(yī)院分開，病人須憑醫(yī)生處方到社會(huì)上的零售藥店購(gòu)藥，可憑醫(yī)�？ńY(jié)算藥費(fèi)，使由于藥價(jià)產(chǎn)生的問(wèn)題隨之減少，有利于醫(yī)院與藥房的規(guī)范化管理，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。
四、小結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)是我們的國(guó)策，也是我國(guó)政府的民心工程，醫(yī)院管理層要真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性，把醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策作為我們工作的指導(dǎo)方針，不僅可以強(qiáng)化醫(yī)院的管理、監(jiān)督和控制體系，改變醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，還可以使醫(yī)院的管理規(guī)范化，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高有著重大的作用。
