社會(huì)保障事業(yè)持續(xù)發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出費(fèi)用持續(xù)攀升，致使正常運(yùn)轉(zhuǎn)下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方面，最關(guān)鍵的影響因素就是其具體的支付方式。文章主要分析和探討新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)的支付模式，希望能為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)一步推進(jìn)提供參考。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；支付
隨著各國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，其醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)。支付方式的選擇對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)能否平穩(wěn)運(yùn)行有著直接影響，也是涉及到各方經(jīng)濟(jì)利益最直接的環(huán)節(jié)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革就成為控制醫(yī)療費(fèi)用最核心的手段，進(jìn)而成為各個(gè)國(guó)家研究的主要課題之一。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過向受益人提供醫(yī)療服務(wù)的方式之后所形成的費(fèi)用給付對(duì)策與途徑。從總體上看，醫(yī)療保險(xiǎn)的具體支付方式包括兩種：預(yù)付制、后付制。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)受益人的醫(yī)療支出用做出補(bǔ)償，其擁有的抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能的實(shí)現(xiàn)離不開一定的支付方式。作為補(bǔ)償醫(yī)療消耗的手段之一，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不僅體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)功能，還是涉及各方經(jīng)濟(jì)利益中最敏感、最直接的一個(gè)環(huán)節(jié)，能最有效地控制醫(yī)患雙方醫(yī)療支出及道德風(fēng)險(xiǎn)等的增長(zhǎng)。
二、醫(yī)改新動(dòng)向帶來(lái)的挑戰(zhàn)
（一）家庭醫(yī)生制度
目前，醫(yī)保支付制度主要是針對(duì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)保的支付范圍主要包含了：門診急診醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用、急診觀察室、住院費(fèi)用，但是并不包含醫(yī)生的個(gè)人支付。一般來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生制度都是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的，由于“收支兩條線”的管理，社區(qū)醫(yī)生收入支付都是通過專項(xiàng)賬戶開展的。但是英國(guó)、美國(guó)等家庭醫(yī)生都屬于自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)保是直接向聯(lián)合診所或者是個(gè)人診所購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，其支付方式一般是按照人頭或者是項(xiàng)目進(jìn)行支付。開展家庭醫(yī)生制度帶來(lái)的挑戰(zhàn)首先在于能否由醫(yī)生直接開展支付，其次才是支付方式的選擇。如，在2012年10月，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首先試點(diǎn)醫(yī)保支付制度的改革，針對(duì)家庭醫(yī)生支付實(shí)行了人頭包干支付制度，也就是通過按照人頭支付的方式通過市人保局按照家庭醫(yī)生有效簽約的居民人頭數(shù)，根據(jù)每一個(gè)月每一個(gè)人10元的標(biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行醫(yī)保支付，然后通過衛(wèi)生服務(wù)中心的考核，再將其支付給家庭醫(yī)生，根據(jù)家庭醫(yī)生工作實(shí)際的完成情況，給團(tuán)隊(duì)和助手進(jìn)行相應(yīng)的支付。
（二）醫(yī)療聯(lián)合體制度
對(duì)實(shí)行聯(lián)合體醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)進(jìn)行探索，確保其能夠按照協(xié)調(diào)以及公開透明的原則進(jìn)行調(diào)整和確定。根據(jù)聯(lián)合體的內(nèi)部分配意見，醫(yī)保管理經(jīng)辦部門將醫(yī)保費(fèi)用直接撥付給相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。再根據(jù)相關(guān)文件，在年終的開合中，結(jié)余的部分可以留給聯(lián)合體支配，超支的部分則根據(jù)本市的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分擔(dān)處理。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式具體的操作方案
（一）整合三大醫(yī)保，開展統(tǒng)一化管理
針對(duì)醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)而言，需要統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合這幾個(gè)部分，將現(xiàn)有的資源分散、管理分割以及制度分設(shè)的局面改善。在醫(yī)改的“十二五”規(guī)范中提到：“通過最基本的醫(yī)保管理體制的建立于統(tǒng)籌，對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新農(nóng)合管理經(jīng)辦資源與管理職能進(jìn)行整合與探索；在2013年3月，《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》進(jìn)一步明確了三大醫(yī)保由一個(gè)部門承擔(dān)的要求。究竟應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)，主要是圍繞人社部和衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行了辯論。就調(diào)研的實(shí)際情況來(lái)看，被調(diào)研的單位一致同意統(tǒng)一管理，但是在管理部門上存在一定的分歧，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)贊同衛(wèi)計(jì)委管理，這主要是因?yàn)樾l(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院是直接管理，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)和實(shí)際的運(yùn)行狀況有全面的了解，同時(shí)還擁有醫(yī)療專業(yè)人士；但是人社局卻屬于“門外漢”其指定的支付政策會(huì)對(duì)醫(yī)生的就醫(yī)行為產(chǎn)生限制。而贊成人社局來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，支持“第三方支付”的實(shí)施，但是醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)自身的專業(yè)化改革加以強(qiáng)化。所以，從監(jiān)管分離和專制成本角度來(lái)看，三大醫(yī)保應(yīng)該統(tǒng)一由人社部主管，讓其承擔(dān)更多的社保職能，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)同人社部之間不存在直接的經(jīng)濟(jì)利益，這樣也有利于第三方監(jiān)管作用的發(fā)揮，在利益相關(guān)者兼顧的同時(shí)，也可以讓其余的利益相關(guān)者更容易接受。所以，在改革醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)該實(shí)施統(tǒng)一的管理，并且將管理權(quán)交予人社部，同時(shí)，人社部也不能忽視自身專業(yè)能力的強(qiáng)化。
（二）開展多元化混合支付
1. 對(duì)全年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額控制”
總額預(yù)付制的主要特點(diǎn)是應(yīng)用簡(jiǎn)單，便于計(jì)算。其不僅能夠適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益的性質(zhì)，還能夠滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平以及現(xiàn)階段醫(yī)院本身的管理水平，有利于從宏觀的角度上對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)規(guī)模加以控制，同時(shí)在微觀方面對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響相對(duì)偏小，如果能夠結(jié)合后付制的部分支付方式，就能取得明顯的成效。
具體的操作如下：第一，在每一年年初簽訂定點(diǎn)醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)的預(yù)算合同。按照醫(yī)�；鸪惺苣芰εc其醫(yī)療的需求，在充分考慮到可能會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)產(chǎn)生影響的各因素分析的基礎(chǔ)之上，將共濟(jì)賬戶的支付預(yù)算指標(biāo)確定后，傳達(dá)到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院中。第二，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)具體的完成度，可以按照“總量封頂、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的方法來(lái)進(jìn)行。每一年確定一次醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算，可以按照月結(jié)算，年終決算的方式進(jìn)行。
2. 根據(jù)地區(qū)差異的不同而采用相應(yīng)的支付方式
我國(guó)各個(gè)地區(qū)之間存在較明顯的差異，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式并不完全適用。所以應(yīng)以各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況、醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀及特點(diǎn)等為依據(jù)采取不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。一般而言，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)擁有發(fā)展水平相對(duì)滯后的醫(yī)療技術(shù)，可繼續(xù)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，以更好地滿足群眾的醫(yī)療需求；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)擁有發(fā)展水平較高的醫(yī)學(xué)事業(yè)，醫(yī)保的覆蓋面較廣，應(yīng)努力探索、完善DRCs付費(fèi)方式。
3. 根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同而采用相應(yīng)的支付方式
促使社會(huì)成員基本的生命健康權(quán)利得到保障是基本醫(yī)療服務(wù)的重要目標(biāo)，以確保社會(huì)成員在疾病防治過程中得到基本的治療。因此，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)可采用總額預(yù)算下的按人頭付費(fèi)的制度，促使醫(yī)師為社會(huì)成員提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)行按人頭付費(fèi)，可使社區(qū)的全科醫(yī)師都更加重視促進(jìn)轄區(qū)居民的疾病預(yù)防和保健，這不僅能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，還能積極提高居民的健康水平。同時(shí)，對(duì)于一些特需的醫(yī)療服務(wù)就應(yīng)引入并積極采用商業(yè)保險(xiǎn)支付方式，基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)使用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式。
總體而言，單一的支付有利也有弊，所以，在具體的支付環(huán)節(jié)，還需要多元化的考慮，實(shí)施多元化的混合支付，才能在患者利益保障的同時(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。
（三）建立配套措施，發(fā)揮系統(tǒng)作用
付費(fèi)制度屬于一個(gè)系統(tǒng)化工程，因此只有加快配套措施的建設(shè)，才能夠順利的實(shí)施改革，創(chuàng)造充分的保證支付方式。第一，從診療規(guī)范體系、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系以及疾病分類體系改革開始。汲取釋放發(fā)達(dá)國(guó)家的改革經(jīng)驗(yàn)，按照臨床路徑來(lái)合理地選擇醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。臨床路徑主要是針對(duì)某一種疾病，從而建立出與之相互配套的治療程序與診療模式，通過建立并完善的處理，就能將醫(yī)護(hù)人員的隨意性降低，提升醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)成本。對(duì)于其他方面，如醫(yī)療用品采購(gòu)體系、藥價(jià)管理體系、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系等都需要配套并完善，特別是針對(duì)醫(yī)、保雙方的利益平衡，促使雙方形成合作博弈關(guān)系，這樣才能確保雙方都能夠朝著雙贏的目標(biāo)共同前進(jìn)，營(yíng)造出可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)。
四、結(jié)語(yǔ)
總而言之，根據(jù)現(xiàn)階段的衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展情況，醫(yī)院運(yùn)行的特點(diǎn)，在面對(duì)新醫(yī)改這一大背景時(shí)，應(yīng)該合理地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式，并且逐步試點(diǎn)推行，才能夠避免不合理增長(zhǎng)，滿足衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求。希望通過本文對(duì)新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式的探析，能夠?qū)窈蟮尼t(yī)療保險(xiǎn)支付模式有一定的借鑒與指導(dǎo)作用，從而為后續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式的可持續(xù)發(fā)展與改革奠定良好的基礎(chǔ)。
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