濟(jì)南職工大病醫(yī)保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
山東省人民政府辦公廳
關(guān)于建立職工大病保險(xiǎn)制度的意見
魯政辦發(fā)〔2016〕55號
各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
為進(jìn)一步健全我省多層次醫(yī)療保障體系，提高職工醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就建立職工大病保險(xiǎn)制度提出以下意見：
一、基本原則和目標(biāo)
建立職工大病保險(xiǎn)制度要堅(jiān)持以人為本、保障大病的原則，政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，發(fā)揮市場機(jī)制作用，切實(shí)提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，努力避免職工家庭因病致貧。
自2017年1月1日起，啟動(dòng)實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度，逐步完善籌資、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理服務(wù)等政策和辦法，建立起與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度緊密銜接的職工大病保險(xiǎn)制度，形成規(guī)范運(yùn)作、可持續(xù)發(fā)展的長效保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)療保障的公平性，提升大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
二、基本政策
(一)保障對象。參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員。
(二)保障范圍。職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療年度與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度一致。職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍，由省人力資源社會保障廳、省財(cái)政廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。
(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的市，也可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。每年職工大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各市職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。
(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。以統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的一定比例為依據(jù)，確定職工大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例進(jìn)行補(bǔ)償。2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，給予60%的補(bǔ)償;一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬元的補(bǔ)償。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)對職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
(五)統(tǒng)籌層次。職工大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。職工大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，各市要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，做好職工大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、管理服務(wù)
職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門提出處理意見報(bào)省政府批準(zhǔn)。各市從省招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中具體選定職工大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限原則上不低于3年。要依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算銜接工作，與承辦職工大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)行一并即時(shí)結(jié)算。職工大病保險(xiǎn)的盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制參照居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的管理，健全考核機(jī)制，完善支付辦法，引導(dǎo)合理施治，將次均費(fèi)用及其增長幅度，平均住院日、政策范圍內(nèi)(外)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外費(fèi)用患者簽字同意制度，控制大病保險(xiǎn)資金的支付風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)職工大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理，實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
各市要高度重視職工大病保險(xiǎn)工作，切實(shí)健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，明確分工，落實(shí)責(zé)任。人力資源社會保障、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要根據(jù)職責(zé)分工，加強(qiáng)對各地實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善職工大病保險(xiǎn)政策。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)社會保險(xiǎn)責(zé)任意識，為職工大病保險(xiǎn)的實(shí)施營造良好社會環(huán)境和氛圍。
山東省人民政府辦公廳
2017年12月16日
延伸閱讀：大病醫(yī)保補(bǔ)償比例提高5% 濟(jì)南19.6萬農(nóng)村貧困人口受惠
濟(jì)南市制定的居民醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧新政策將進(jìn)一步惠及農(nóng)村貧困人口，包括醫(yī)療費(fèi)用每段補(bǔ)償比例提高5%，年度居民大病保險(xiǎn)最高支付限額由30萬元提高到50萬元等利好條件。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新政實(shí)施后，濟(jì)南市約有19.6萬名農(nóng)村貧困人口受惠。
貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，最高能報(bào)50萬
隨著濟(jì)南市制定居民醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策，濟(jì)南市社保局也同步啟動(dòng)了居民大病保險(xiǎn)有關(guān)追加補(bǔ)償工作。新政規(guī)定：凡符合農(nóng)村貧困人口建檔立卡條件的濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，均可享受居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，醫(yī)療費(fèi)用每段補(bǔ)償比例提高5%，年度居民大病保險(xiǎn)最高支付限額由30萬元提高到50萬元的精準(zhǔn)扶貧政策。該政策全面實(shí)施后，將惠及全市19.6萬名農(nóng)村貧困人口。
濟(jì)南市社保局工作人員介紹，濟(jì)南的精準(zhǔn)扶貧新政自2017年起實(shí)施，目前，市社保局正在根據(jù)扶貧辦提供的各縣(市)區(qū)貧困人口名單，統(tǒng)計(jì)有關(guān)人員年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院和門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。達(dá)到居民大病保險(xiǎn)追加補(bǔ)償條件的，市社保局將聯(lián)合縣(市)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源保障中心通知貧困人口領(lǐng)取有關(guān)待遇。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，本年度居民大病保險(xiǎn)追償工作將涉及近4000名農(nóng)村貧困人口。截至目前，市社保局已經(jīng)通知1158人領(lǐng)取追加補(bǔ)償款項(xiàng)，已補(bǔ)償金額近300萬元。
符合條件者無需申請，坐等醫(yī)保部門通知就能領(lǐng)補(bǔ)償款
能領(lǐng)到補(bǔ)償款當(dāng)然是好事，不少市民要問了：農(nóng)村貧困人口是否需要提出申請才能追加補(bǔ)償?需要去哪個(gè)部門申請呢?對此，濟(jì)南市社保局工作人員表示，社保局將根據(jù)扶貧辦提供的建檔立卡貧困人員名單，盡快統(tǒng)計(jì)在冊人員本年度醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算并發(fā)放追償待遇。符合條件的人員無需主動(dòng)申請，只需關(guān)注參保所在地醫(yī)保部門的通知領(lǐng)取即可。
那么，接到通知后應(yīng)該如何辦理追加補(bǔ)償手續(xù)呢?據(jù)介紹，本次追加補(bǔ)償發(fā)放工作的承辦單位是中國人壽保險(xiǎn)公司濟(jì)南分公司，為了方便貧困人口辦理相關(guān)手續(xù)，中國人壽保險(xiǎn)公司濟(jì)南分公司在全市共設(shè)立了7個(gè)辦理網(wǎng)點(diǎn)。符合條件的貧困人口接到追償通知后，可持本人身份證、銀行卡，至中國人壽保險(xiǎn)公司辦理追加補(bǔ)償手續(xù)。如委托他人辦理，需提供代辦人身份證。追加補(bǔ)償款項(xiàng)將直接匯至貧困人員本人提供的銀行卡上。
追償范圍覆蓋2017年全年，明年起有望實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)報(bào)”
對于補(bǔ)償?shù)木唧w范圍，貧困人口居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)追加補(bǔ)償政策自本年度開始執(zhí)行，有關(guān)人員2017年1月至今的住院和門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。記者了解到，由于新政降低了農(nóng)村貧困人口居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例，提高了年度最高支付限額，因此，本次追償工作的主要內(nèi)容是根據(jù)貧困人口醫(yī)療費(fèi)用額度，計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)差額，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷差額和原30萬的最高支付限額以上的應(yīng)報(bào)銷部分差額。
濟(jì)南市社保局工作人員介紹，為了減少貧困人口領(lǐng)取追加補(bǔ)償業(yè)務(wù)的環(huán)節(jié)，市社保局正加緊進(jìn)行系統(tǒng)開發(fā)和升級。預(yù)計(jì)2017年將實(shí)現(xiàn)追加補(bǔ)償“一站式結(jié)報(bào)”。屆時(shí)，貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，將按照新政策與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門規(guī)待遇一并結(jié)算報(bào)銷，無需再到保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)償手續(xù)。
