山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度已經(jīng)確定實施,具體內(nèi)容是怎樣的呢?大家是否清楚呢?今天我們就來了解一下相關(guān)內(nèi)容吧!
山西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
各市、縣人民政府,省人民政府各委、辦、廳、局:
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號),推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度整合,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,完善社會保障體系,推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進社會公平,服務(wù)建成小康社會,現(xiàn)結(jié)合我省實際,提出以下實施意見:
一、基本原則與目標(biāo)任務(wù)
堅持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展,立足基本、保障公平,因地制宜、有序推進,創(chuàng)新機制、提升效能”的基本原則,按照國發(fā)〔2016〕3號文件要求,理順和創(chuàng)新管理體制,統(tǒng)一基本制度政策,整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng),建立符合我省實際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
二、理順管理體制
(一)整合機構(gòu)人員。按照“劃轉(zhuǎn)移交、審計整合,分級負責(zé)、同步移交”的要求,將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并,統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān);將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等整體劃轉(zhuǎn)至人力資源社會保障部門。各級政府組織完成本級新農(nóng)合職能和經(jīng)辦機構(gòu)等劃轉(zhuǎn)移交工作。移交、整合期間,相關(guān)政策暫不作調(diào)整,參保繳費、就醫(yī)報銷等所有服務(wù)工作不得中斷,確保有序進行、工作到位。
(二)整合信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求,整合完善原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng),做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)信息系統(tǒng)與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作,建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換共享、醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購藥持社?ㄖ苯咏Y(jié)算。建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務(wù)管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)財務(wù)、業(yè)務(wù)一體化,強化內(nèi)部監(jiān)控,確;鸢踩。
(三)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制,改進服務(wù)手段和管理辦法,優(yōu)化經(jīng)辦流程,提高管理效率和服務(wù)水平。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,進一步完善商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務(wù)制度,同時引入競爭機制,選擇有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過政府購買服務(wù)的方式,委托具有資質(zhì)、服務(wù)體系配套、能夠?qū)崿F(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)試點工作。試點統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮醫(yī);鹨(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素,合理確定承保的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦的服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦服務(wù)費用由財政部門在預(yù)算中統(tǒng)籌安排。推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)試點的辦法另行制定。
三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策
(一)貫徹落實“六統(tǒng)一”。各市、縣要嚴格按照國發(fā)〔2016〕3號文件要求,組織實施好“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”,將除職工醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍,促進應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保。
(二)規(guī)范完善籌資政策。2017年全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分,通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù),自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度,每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實施,年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);I資標(biāo)準(zhǔn)的5%-10%確定。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。
(三)穩(wěn)定保障待遇水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬饕糜谥Ц秴⒈H藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例保持在75%左右。實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度,政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費用個人自付超過1萬元的,由城鄉(xiāng)居民大病保險支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)可降低到5000元,并適當(dāng)提高支付比例。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。
(四)做好醫(yī)保整合其他工作。一是統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。制度整合前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。二是統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)保定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點機構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍;通過公平、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點機構(gòu),對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。按照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定,人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門對醫(yī)保定點機構(gòu)加強指導(dǎo)與監(jiān)督。三是統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī);稹3青l(xiāng)居民醫(yī);饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌,納入市級社會保險基金財政專戶管理;市級財政部門開設(shè)財政專戶,撤銷縣級新農(nóng)合財政專戶。市、縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可設(shè)立收入戶、支出戶。
四、提升醫(yī)保管理服務(wù)效能
(一)實施市級統(tǒng)籌。從2017年起,我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理,完善市、縣兩級經(jīng)辦模式,規(guī)范業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理辦法和醫(yī)療費用支付辦法,建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。強化基金市級預(yù)算管理,明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金要全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹭斦䦟簟
(二)鞏固完善基層醫(yī)保公共服務(wù)體系?h級人民政府要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè),原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源要充分利用,原有的財政經(jīng)費保障標(biāo)準(zhǔn)不降低,確保做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級人民政府要組織原承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務(wù)的人員繼續(xù)履行公共服務(wù)職責(zé),運用社會保障卡等服務(wù)載體,做好參保登記、保費收繳等服務(wù)工作,做到服務(wù)力量不削弱,確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常運行,確保對群眾的醫(yī)保服務(wù)工作到位。
(三)實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。進一步完善醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺,統(tǒng)一醫(yī)保三個目錄編碼,優(yōu)化運行流程,強化各市間的協(xié)作配合,確保城鄉(xiāng)居民跨市就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺,重點解決好長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署,及時與國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng),2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結(jié)算。
(四)積極支持配合醫(yī)改等工作。各地要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局,推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用,實行差別化的支付政策,提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例,適當(dāng)降低屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診療病種范圍到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者的支付比例,支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),促進分級診療體系建設(shè)。深化醫(yī)保支付方式改革,系統(tǒng)推進醫(yī)保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費;健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制,控制醫(yī)療費用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革,將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍,在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設(shè)等方面給予支持。
五、精心組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省人民政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調(diào)小組,負責(zé)協(xié)調(diào)解決整合工作中的有關(guān)問題,推動組織實施。各市、縣人民政府要成立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機構(gòu),講政治、顧大局、守規(guī)矩、抓落實,做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),及時研究解決整合過程中的問題。要做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷,確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和待遇支付不受影響。
(二)明確責(zé)任分工。各相關(guān)單位要各司其職、密切配合、齊抓共管,確保整合工作平穩(wěn)有序推進。發(fā)展改革部門負責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;機構(gòu)編制部門負責(zé)相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)工作,根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要,做好機構(gòu)整合等相關(guān)工作;財政部門負責(zé)基金整合的移交監(jiān)督和納入財政專戶管理,規(guī)范統(tǒng)一補助資金撥付渠道,做好經(jīng)辦機構(gòu)整合的經(jīng)費預(yù)算,執(zhí)行基金財務(wù)制度、會計制度,會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;人力資源社會保障部門牽頭負責(zé)整合工作的組織實施,制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,接收新農(nóng)合職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等,會同衛(wèi)生計生等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務(wù),加強經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力建設(shè),提升管理服務(wù)水平;衛(wèi)生計生部門負責(zé)配合做好新農(nóng)合職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等劃轉(zhuǎn)移交工作,加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;民政部門負責(zé)城鄉(xiāng)低保等困難對象參保繳費的資助,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作;審計部門負責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金進行審計;教育部門負責(zé)學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作;保險監(jiān)管部門負責(zé)對參與大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督、協(xié)調(diào),確保城鄉(xiāng)居民大病保險的同步順利整合;醫(yī)改辦負責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。
(三)明確工作進度。省編辦要盡快印發(fā)新農(nóng)合職能機構(gòu)劃轉(zhuǎn)文件。各地要力爭于2017年11月15日前完成新農(nóng)合職能和經(jīng)辦機構(gòu)等整體劃轉(zhuǎn)移交工作。各市要按照“六統(tǒng)一”和市級統(tǒng)籌的要求,抓緊制定本市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施方案,2017年11月底前出臺并報省人民政府備案。為了保持政策連續(xù)性,確保工作平穩(wěn)過渡,2017年度城鄉(xiāng)居民的個人繳費仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
(四)做好基金整合的審計和清算。新農(nóng)合職能劃轉(zhuǎn)移交后,審計部門依法對城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金及相關(guān)國有資產(chǎn)進行審計。各市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要配合審計部門做好審計工作,并分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算,落實責(zé)任,嚴肅紀律,確;鸢踩暾
(五)強化督導(dǎo)考核。各市要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作,統(tǒng)籌謀劃,按照落實主體責(zé)任、加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求,制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實,分階段明確工作項目及其責(zé)任主體、工作措施、完成時限,實行項目化推進。建立工作調(diào)度、移交整合進度統(tǒng)計報表和定期通報制度,實施動態(tài)監(jiān)測、督導(dǎo)考核,確保2017年底前完成國務(wù)院及省人民政府安排的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務(wù)。
(六)做好宣傳引導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國務(wù)院及省委、省人民政府的重大惠民舉措,涉及廣大群眾的切身利益,政策性強、涉及面廣。各地要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo),及時準(zhǔn)確解讀政策,宣傳整合經(jīng)驗,妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期,努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
山西省人民政府
2017年11月2日