江西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策已經(jīng)出臺(tái)，接下來(lái)小編就為大家?guī)?lái)了江西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀，希望對(duì)大家有幫助!
江西省將通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)“八統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一大病保障機(jī)制，確保統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
《實(shí)施意見(jiàn)》明確，江西省將按照“人隨事走、編隨人走”的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理資源，將各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口，統(tǒng)一移交各級(jí)人社部門(mén)管理，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱和能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。
全省各設(shè)區(qū)市將在2017年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作，2017年10月底前出臺(tái)具體實(shí)施辦法，2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
《實(shí)施意見(jiàn)》指出，實(shí)行全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，加快建設(shè)省、市、縣(區(qū))三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，并與省、市、縣(區(qū))人口健康信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。
江西省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)，在全省全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府全面深化改革的重要舉措，有利于增強(qiáng)保障待遇的公平性，促進(jìn)社會(huì)公平正義;有利于提高基金共濟(jì)能力，提升管理服務(wù)效能;有利于更好地發(fā)揮醫(yī)�；A(chǔ)性作用，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。
一、充分認(rèn)識(shí)制度整合的必要性和重要意義
2003年與2007年，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作安排，國(guó)家針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)，對(duì)于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。目前，我省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)分別達(dá)到3410萬(wàn)和945萬(wàn)，城鄉(xiāng)居民參保率穩(wěn)定在95%以上，住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在75%左右。
但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局的弊端逐步顯現(xiàn)，重復(fù)參保、重復(fù)投入、重復(fù)建設(shè)“三重”問(wèn)題日益突出。而且在新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速、人口快速老齡化、經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)等背景下，不利于體現(xiàn)制度的公平性、不利于人力資源的流動(dòng)、不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。為深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，黨中央、國(guó)務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立更加公平、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2017年1月3日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))，對(duì)在全國(guó)范圍建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作出了全面部署。
省委、省政府將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革放在突出位置。省委十三屆八次全會(huì)提出，要研究并逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和層級(jí)，逐步縮小城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保繳費(fèi)差距，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。、2015年、2017年，省委、省政府連續(xù)三年把整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度列入了省委、省政府全面深化改革的重要任務(wù)，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任單位和進(jìn)度安排。省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)多次聽(tīng)取改革進(jìn)展情況匯報(bào)，2017年6月13日，省政府常務(wù)會(huì)議專(zhuān)題研究并審議通過(guò)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》。2017年6月20日，省政府印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(贛府發(fā)〔2016〕28號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》)，決定啟動(dòng)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措;是適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新形勢(shì)的迫切需要，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手，是維護(hù)社會(huì)公平正義的必然要求，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。有利于推動(dòng)保障更加公平，有利于實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)更加規(guī)范，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用，有利于促進(jìn)全民醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、深刻領(lǐng)會(huì)我省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體要求、基本原則和工作目標(biāo)
(一)總體要求。落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(二)基本原則。堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化體制制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性;堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、普惠共濟(jì)、公平享有;堅(jiān)持政府、社會(huì)、個(gè)人分擔(dān)，權(quán)利義務(wù)對(duì)等;堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);堅(jiān)持統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
(三)目標(biāo)任務(wù)。各設(shè)區(qū)市在2017年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作，2017年10月底前出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法，2017年在全省全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
三、準(zhǔn)確把握制度整合的主要政策規(guī)定
省政府《實(shí)施意見(jiàn)》中的主要政策包括以下五個(gè)方面：
(一)關(guān)于整合制度政策的整體設(shè)計(jì)。我省在研究對(duì)比原有兩項(xiàng)制度差異并總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總體按照籌資“就低不就高”、待遇“就高不就低”的原則提出了“八統(tǒng)一”的政策整合要求。一是統(tǒng)一覆蓋范圍。即整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。二是統(tǒng)一籌資政策。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，全省城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)。三是統(tǒng)一保障待遇。整合后，城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的政策公平享受醫(yī)療保障待遇，同等享受門(mén)診醫(yī)療待遇、門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇和生育醫(yī)療待遇。四是統(tǒng)一醫(yī)保目錄。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)得到統(tǒng)一，全省城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍。五是統(tǒng)一定點(diǎn)管理。整合后，全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制，完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。六是統(tǒng)一基金管理。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，增強(qiáng)了基金的安全性和管理的規(guī)范性。七是統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌制度，條件成熟的設(shè)區(qū)市實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的設(shè)區(qū)市可實(shí)行市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。八是統(tǒng)一大病保障機(jī)制。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，并統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療免費(fèi)救治制度。
(二)關(guān)于住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、年度最高支付限額。《實(shí)施意見(jiàn)》對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、年度最高支付限額等做出了明確的規(guī)定，其中：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線。
2.報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。
3.年度最高支付限額：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)�；鹄塾�(jì)最高支付限額10萬(wàn)元。
(三)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和待遇計(jì)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用特殊材料目錄范圍管理，并對(duì)目錄范圍內(nèi)項(xiàng)目按照價(jià)格和臨床使用情況區(qū)分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)，甲類(lèi)項(xiàng)目全額納入規(guī)定給付，而列入乙類(lèi)和丙類(lèi)的項(xiàng)目(主要是容易濫用或費(fèi)用昂貴的項(xiàng)目)參保人員使用時(shí)需要承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用(自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)再進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)流程，同時(shí)對(duì)床位費(fèi)和部分醫(yī)用特殊材料根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置了納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的價(jià)格上限，超過(guò)上限的部分由參保人員自行承擔(dān);目錄范圍外的費(fèi)用按自費(fèi)費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。即：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額=(醫(yī)療費(fèi)用總額-自費(fèi)費(fèi)用-床位和丙類(lèi)項(xiàng)目超限額費(fèi)用-乙類(lèi)丙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))報(bào)銷(xiāo)比例。
(四)關(guān)于不得列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;4.在境外就醫(yī)的。
(五)關(guān)于理順管理體制。理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦服務(wù)，有利于解決不同部門(mén)管理不協(xié)調(diào)、難銜接等問(wèn)題，有利于提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率，為城鄉(xiāng)居民提供高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)�！秾�(shí)施意見(jiàn)》對(duì)理順管理體制提出了三點(diǎn)要求：一是整合管理職能。整合各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門(mén)管理。二是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。按照“人隨事走，編隨人走”原則，整合省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦。三是完善服務(wù)體系。建立健全省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和社區(qū)、行政村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)功能，提升服務(wù)水平。
整合制度后，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度政策“八統(tǒng)一”，城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦管理資源得到整合，整體服務(wù)效能將得到較大程度提升，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。一是制度更加公平。制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇。二是保障待遇更加均衡。整合后的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。三是服務(wù)更加規(guī)范。通過(guò)統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)保基金、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加規(guī)范統(tǒng)一。
四、切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理和服務(wù)工作
(一)著力提升經(jīng)辦服務(wù)效能�！秾�(shí)施意見(jiàn)》對(duì)提升服務(wù)效能提出了四方面要求：一是完善信息系統(tǒng)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息資源，將信息系統(tǒng)延伸到基層醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”同步結(jié)算，實(shí)行全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保就醫(yī)服務(wù)社會(huì)保障卡“一卡通”。二是完善支付方式。推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。四是完善經(jīng)費(fèi)保障。健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳激勵(lì)機(jī)制。
(二)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民參保登記經(jīng)辦流程。
1.參保登記的組織。整合后，全省城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位，按學(xué)制年限在入學(xué)當(dāng)年一次性為在校學(xué)生統(tǒng)一辦理參保登記并組織參保;其他居民(含中小學(xué)生)所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民以家庭整體(戶口簿上的人數(shù))參保并代征代繳個(gè)人繳費(fèi)。
2.參保登記時(shí)間。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年繳費(fèi)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的1月1日至12月31日。每年的10月1日至次年的2月28日為下一年度的參保繳費(fèi)期，并自參保繳費(fèi)的次日起即可享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校入學(xué)當(dāng)年自動(dòng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，畢業(yè)當(dāng)年未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的其待遇延續(xù)到畢業(yè)年度12月底)，超過(guò)年度參保繳費(fèi)期不允許參保，只能參加下一年度的居民醫(yī)保，居民新參保時(shí)不需補(bǔ)繳歷年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
存在特殊情況(流動(dòng)人員子女、新生兒、退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)人員、新遷入人員、出國(guó)人員回國(guó)、勞改服刑期滿人員等)的城鄉(xiāng)居民可在非繳費(fèi)期到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其父母等家庭成員已按規(guī)定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后3個(gè)月之內(nèi)當(dāng)年免費(fèi)辦理參保手續(xù)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參保費(fèi)用。
3.參保登記需要提供的材料。城鄉(xiāng)居民的參保登記信息包括姓名、身份證號(hào)、性別、出生日期、戶籍信息、聯(lián)系電話、通訊地址等。參保登記時(shí)需攜帶家庭戶口簿、成員身份證(提供復(fù)印件各一份，戶口簿復(fù)印件應(yīng)包含戶口簿首頁(yè)和所有成員本人頁(yè))，及一張近期免冠一寸白底彩色證件照;其中屬于新生兒的還需同時(shí)提供出生證明原件(提供復(fù)印件一份);特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等由財(cái)政全額補(bǔ)助參保的特殊群體資格確認(rèn)須提供相應(yīng)的資格證明材料。
4.城鄉(xiāng)居民年度續(xù)保。城鄉(xiāng)居民在參保后年度續(xù)保時(shí)，所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并代征代繳個(gè)人繳費(fèi)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件鼓勵(lì)參保人員通過(guò)個(gè)人社保編號(hào)、身份證號(hào)碼或社會(huì)保障卡號(hào)在金融機(jī)構(gòu)辦理年度續(xù)保繳費(fèi)。有條件地區(qū)還可利用互聯(lián)網(wǎng)建立網(wǎng)上參保繳費(fèi)平臺(tái)，使用網(wǎng)上銀行及第三方支付平臺(tái)方便參保人辦理繳費(fèi)。
(四)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民就醫(yī)憑證及補(bǔ)換發(fā)流程。
1.就醫(yī)憑證的發(fā)放。社會(huì)保障卡是城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的就醫(yī)憑證，就醫(yī)時(shí)參保人員憑社會(huì)保障卡和本人身份證進(jìn)行身份確認(rèn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人發(fā)放由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一監(jiān)制的社會(huì)保障卡，做到城鄉(xiāng)居民參保即發(fā)社會(huì)保障卡。(過(guò)渡期內(nèi)，原城居醫(yī)保參保(就醫(yī))憑證和新農(nóng)合參合(就醫(yī))憑證在未換發(fā)前可繼續(xù)使用，逐步換發(fā)為統(tǒng)一的參保(就醫(yī))憑證。)
2.社會(huì)保障卡的補(bǔ)換發(fā)流程。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人遺失或換領(lǐng)社會(huì)保障卡，參保人持身份證、戶口簿(提供復(fù)印件)到社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)或社會(huì)保障服務(wù)站辦理掛失或換領(lǐng)手續(xù)，填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)(換)卡申請(qǐng)表》，通過(guò)社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)或社會(huì)保障服務(wù)站上報(bào)，街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將信息傳至信息部門(mén)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人補(bǔ)(換)發(fā)社會(huì)保障卡。由于急診就醫(yī)等特殊情況，城鄉(xiāng)居民可到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理掛失或換領(lǐng)社會(huì)保障卡手續(xù)。
(五)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。
1.門(mén)診特殊慢性病的申請(qǐng)和就醫(yī)服務(wù)。參保人員持規(guī)定的申請(qǐng)材料(二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、申報(bào)病種相關(guān)的在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等;本人身份證、社�？◤�(fù)印件;填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊慢性病鑒定申請(qǐng)表》)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照病種邀請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家評(píng)審后，對(duì)專(zhuān)家評(píng)審結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，并將評(píng)審結(jié)果反饋申請(qǐng)人。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)情況也可采取參保人員向擬選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)保辦)申請(qǐng)的方式報(bào)送申請(qǐng)材料。
評(píng)審后已符合相關(guān)門(mén)診特殊慢性病條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上進(jìn)行登記并開(kāi)通門(mén)診特殊慢性病記賬功能，參保人即可攜社�？ǖ竭x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定支付。參保人員在登記有效期內(nèi)對(duì)已選擇的門(mén)特服務(wù)機(jī)構(gòu)需要變更的，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更門(mén)特定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。無(wú)特殊原因，原則上年度內(nèi)不允許更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.參保人員入院和出院辦理流程。入院時(shí)，參保人員持醫(yī)院開(kāi)具的入院通知單、本人社會(huì)保障卡和居民身份證，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算窗口辦理入院相關(guān)手續(xù)(由于社會(huì)保障卡損壞或網(wǎng)絡(luò)異常等原因無(wú)法進(jìn)行刷卡，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)刷卡)，并由醫(yī)院收取住院押金(用于住院期間自付費(fèi)用和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的支付)。
出院時(shí)，持出院通知單、社會(huì)保障卡，到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算窗口，辦理出院結(jié)算手續(xù)，參保人員只需按規(guī)定支付個(gè)人應(yīng)自負(fù)的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)�；饝�(yīng)支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)醫(yī)院定期結(jié)算。
3.參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理流程。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診時(shí)，由轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，并由參保人員本人或親屬持診轉(zhuǎn)院備案表、病案首頁(yè)、參保居民身份證或社保卡到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后方可轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。
統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診時(shí)(轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，參保人員或代辦人持具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格醫(yī)院填寫(xiě)的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》、病案首頁(yè)、參保居民身份證或社�？ǖ认嚓P(guān)材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后方可轉(zhuǎn)院。如遇緊急情況可先辦理轉(zhuǎn)院，但須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。
4.參保人員現(xiàn)金墊付的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上實(shí)行持社會(huì)保障卡就醫(yī)、刷卡即時(shí)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因異地安置、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等原因發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，或者因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未實(shí)現(xiàn)刷卡即時(shí)結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)持社會(huì)保障卡和相關(guān)申報(bào)材料(社保卡和身份證復(fù)印件，醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)等)，填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表》進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷(xiāo)申報(bào)。
5.城鄉(xiāng)居民異地安置申請(qǐng)辦理流程。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地安置人員指在統(tǒng)籌地區(qū)以外長(zhǎng)期居住的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包含以下幾種情況：
(1)在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住6個(gè)月以上，已辦理暫住證;
(2)投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女，確定需要在外地居住6個(gè)月以上;
(3)參保學(xué)生在外地就讀、實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)超過(guò)6個(gè)月;
(4)跟隨企業(yè)外派勞務(wù)人員異地居住的未就業(yè)家屬，時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上。
符合以上情況的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置登記申請(qǐng)，填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置備案表》，并選擇1-3家不同等級(jí)居住地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)登記備案。參保人員按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。
(六)提供咨詢等便民服務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可通過(guò)兩種方式進(jìn)行政策和業(yè)務(wù)相關(guān)咨詢：一是全省統(tǒng)一的人力資源社會(huì)保障咨詢電話：12333;二是縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的咨詢電話
