日照新農(nóng)合報銷比例范圍新規(guī),日照農(nóng)村醫(yī)療保險報銷及標準

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一、2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準是多少?

2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準為每人160元(含外市戶籍人員);隨學校按年度整體繳費的在校中小學生(含在托兒童)每人90元。

為保持政策的連續(xù)性,已按學制整體繳費并參加門診統(tǒng)籌集體簽約的學生仍按原辦法至繳費學制結(jié)束。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費時限為什么時候?為什么要在集中繳費期參保繳費?

每年9月1日至12月25日為集中繳費期,繳納下一年度的個人繳費部分;自2017年起,如果不在集中繳費期內(nèi)參保繳費,除了需要繳納當年度的參保費用外,還必須補繳自2015年度起的個人參保費用和各級政府補助,所以,請您在集中繳費期內(nèi)參保繳費。

三、新生兒怎么繳費和享受待遇?為什么不能再隨母親享受待遇?

2017年1月1日后出生的嬰兒出生10個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇,不再隨母親參保狀態(tài)享受醫(yī)保待遇。

新生嬰兒跟隨母親享受醫(yī)保待遇,入院時以其母親的名字備案登記,導致成人病歷中出現(xiàn)兒童用藥,容易引起醫(yī)療糾紛,不符合病歷管理要求,因此,2017年新生嬰兒不再隨母親享受醫(yī)保待遇。

四、中小學生的醫(yī)療年度有何變化?

自2017年起中小學生(包括在托兒童)的醫(yī)療年度由9月1日至次年8月31日調(diào)整為自然年度1月1日至12月31日。我市中小學生(含在托兒童)每年隨學校按整體參保繳費,不存在學生無居民保險的情況,所以2017年將在校中小學生(含在托兒童)享受待遇的時間改為自然年度的1月1日至12月31日。

五、參保居民門診費用怎樣報銷?

參保居民在實施基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、村(居)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)(社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室)發(fā)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費,報銷比例為50%,每人每年最高報銷額由150元提高到200元。

居民門診以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行管理,不需要簽約,在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)村衛(wèi)生室就醫(yī)均可以報銷,一年內(nèi)不能跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行報銷,因為系統(tǒng)默認第一次就診報銷的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為簽約單位。

六、居民在市內(nèi)住院起付線和報銷比例是多少?

1、政策范圍內(nèi)住院費用,在實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線標準為每次100元,報銷80%(其中基本藥物報90%)。

2、政策范圍內(nèi)住院費用,在實施藥品零差價制度的縣級醫(yī)院,首次起付線為500元;第2次住院遞減100元,第3次住院起取消起付線,兩次住院間隔時間不超過15天的按一次住院結(jié)算。起付標準至10000萬元以下報銷70%,10000元以上提高到75%(其中基本藥物報80%);

3、政策范圍內(nèi)住院費用,市級以上醫(yī)院起付線與二級相同。起付標準至15萬元部分報銷55%,15萬元至年度最高支付限額部分報銷70%。

4、參保居民轉(zhuǎn)診到市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的報銷比例為:政策范圍內(nèi)住院費用報銷45%;非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用,協(xié)議醫(yī)院的個人自付10%、非協(xié)議醫(yī)院的個人自付20%、急診的個人自付30%后,剩余部分按市內(nèi)三級醫(yī)院住院報銷比例報銷(起付標準為500元,500元至15萬元部分報銷55%,15萬至年度最高支付限額部分報銷70%。)

5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額是多少?

政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,基金年度最高支付限額為30萬元(住院和特殊疾病門診合并計算)。

6、意外傷害報銷比例和支付限額是多少?

參保居民發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費用,按照同級別醫(yī)院報銷比例的60%支付,一個年度內(nèi)最高支付額為5萬元。

七、什么情況下可以辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?怎么辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?

參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院需要住院治療的,可在就診醫(yī)療機構(gòu)及時進行出院結(jié)報。如果需到市外住院治療的,應當經(jīng)縣人民醫(yī)院(市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院)檢查、確診,主治醫(yī)師認為確實需要到上級醫(yī)院治療的,由參保人員提出市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請,縣人民醫(yī)院(市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),并在住院3日內(nèi),持《轉(zhuǎn)診審批表》到參保所在地人社所或縣醫(yī)保處辦理備案,住院后24小時內(nèi)及時將住院相關(guān)信息通知“稽查專用手機:15963095519”,以備稽查。

八、轉(zhuǎn)往治療醫(yī)院為什么必須是當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院?

答:醫(yī)療保險定點醫(yī)院是通過人力資源和社會保障行政部門審核審批并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)統(tǒng)一的定點醫(yī)療準入標準,各地將符合條件的公立醫(yī)院及正規(guī)民營醫(yī)院、特色?漆t(yī)院幾乎全部納入醫(yī)保定點醫(yī)院,僅個別民營醫(yī)院因醫(yī)療技術(shù)水平不高、虛假宣傳、自制三無產(chǎn)品夸大治療效果、多收亂收等問題,未納入醫(yī)保定點。因此,參;颊咧挥性诙c醫(yī)院就醫(yī)才能享受正規(guī)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,在保證參;颊咦陨砝娌皇艿角趾Φ耐瑫r也確保了醫(yī);鸬陌踩褂。

九、在外探親或工作發(fā)生急診怎么辦?

在市外探親或工作發(fā)生急診,需留院觀察或住院時,可先行住院治療。入院3日內(nèi),其親屬應到參保所在地人社所或縣醫(yī)保處辦理住院備案手續(xù),未按規(guī)定備案者所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī);鸩挥柚Ц丁T诋惖爻霈F(xiàn)多個醫(yī)院的醫(yī)療費用,須有同級醫(yī)院之間或下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

十、市外轉(zhuǎn)診后,參保居民需辦理哪些手續(xù)?

在市外住院后,本人或者家人應當在入院24小時內(nèi)將患者姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話(手機)、就診醫(yī)院名稱、樓號、樓層、科室、床號、住院號、入院診斷等有關(guān)情況用短信或電話方式通知“稽查專用手機15963095519”進行異地核查,市外住院沒有異地就醫(yī)核查表的出院不能報銷。

十一、市外住院怎么報銷?

市外醫(yī)院分聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的住院費用可以直接報銷,參保人員出院時只需結(jié)清個人應負擔的費用就行了,醫(yī)保報銷部分由我們跟醫(yī)院進行結(jié)算;非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的住院費用,需參保人員出院時先自費結(jié)算,再攜帶報銷所需材料回參保地人社所或縣醫(yī)保處報銷參保人員出院后,攜帶原始病歷復印件、住院費用明細匯總清單、醫(yī)療住院收費票據(jù)原件、診斷證明原件、醫(yī)療費用零星結(jié)算申請表、身份證復印件、本人銀行卡(折)復印件(日照銀行、中國銀行)、異地就醫(yī)核查表、異地就醫(yī)住院備案表等材料到參保所在地人社所或縣醫(yī)保處報銷。

十二、參保居民生孩子報不報銷?怎么辦理報銷手續(xù)?

對符合生育政策的女性參保居民,一次性給予500元生育補助金。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的,出院后提供結(jié)算材料即時進行結(jié)算報銷。

十三、居民門診特病有哪些?需怎么辦理申請手續(xù)?

參保居民患有惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、白血病化療、再生障礙性貧血、血友病、糖尿病患者胰島素治療、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、結(jié)核病、苯丙酮尿癥這13種病,病情較重,兩年內(nèi)住院兩次以上或者單次住院治療5天以上,可即時申報特殊疾病。于每月8日前、20日前進行申報。

患有高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎、血管并發(fā)癥之一者),病情較重,兩年內(nèi)住院兩次以上或者單次住院治療5天以上也可辦理特殊疾病,申報期為每年的4月和10月。

申請?zhí)夭r需要遞交以下材料:

本人近兩年與申請病種有關(guān)的住院病歷、診斷證明;填報《日照市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療證申請表》;本人1寸免冠照片1張;身份證復印件一張;檔案袋一個。將申請材料報送至參保所在地人社所或縣醫(yī)保處都可以。

特別提醒:

1、未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的,將無法核實患者身份和異地住院情況,發(fā)生的費用不能報銷。

2、無法提供住院發(fā)票原件的,發(fā)生的費用不能報銷。

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