為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年肇慶大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、肇慶大病救助政策規(guī)定
肇慶市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案
為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）制度，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、基本原則
大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度。
（一）堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
（二）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。
（三）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（四）堅(jiān)持保障適度、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持保本微利、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
二、籌資機(jī)制
（一）市級統(tǒng)籌。大病保險(xiǎn)覆蓋我市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理。通過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的大病保險(xiǎn)資金實(shí)行分開列賬、獨(dú)立管理。
（二）籌資水平。統(tǒng)籌考慮我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平、參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致地做好資金測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌集比例一般為當(dāng)年基本醫(yī)保基金收入的5%左右，其中職工大病保險(xiǎn)籌資包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金。
（三）拓寬資金來源。大病保險(xiǎn)資金除從基本醫(yī)保基金中籌集外，積極探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。
三、待遇水平
（一）待遇支付范圍。參保人患大病發(fā)生的住院和特定病種門診高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用主要指參保人年度累計(jì)最高支付限額內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付費(fèi)用，特定病種門診定額限額范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用；參保人超過年度累計(jì)最高支付限額后，再發(fā)生符合基本醫(yī)保政策范圍的住院、特定病種門診的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）待遇支付比例。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相當(dāng)，并且不高于我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。根據(jù)我市大病保險(xiǎn)資金籌集、醫(yī)療費(fèi)用分布等因素，按醫(yī)療費(fèi)用高低合理分段，科學(xué)設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，并按醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高的原則，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用一般分三段支付：以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為基數(shù)，起付標(biāo)準(zhǔn)至3倍基數(shù)、3—6倍基數(shù)、6倍以上基數(shù)，市內(nèi)就醫(yī)支付比例不低于55%，市外就醫(yī)在市內(nèi)就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上下降一定幅度，具體幅度與基本醫(yī)保市外就醫(yī)保持一致。大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額一般為城鄉(xiāng)居民可支配收入的10—15倍。
（三）適當(dāng)向困難群體傾斜。特困供養(yǎng)人員（城市“三無”、農(nóng)村五保、孤兒，下同）、建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象等困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、提高支付比例、不設(shè)年度最高支付限額、市內(nèi)市外就醫(yī)支付比例相同等優(yōu)惠措施。特困供養(yǎng)人員起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不低于80%，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例統(tǒng)一不低于80%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不低于70%；對超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例統(tǒng)一不低于70%。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象由各縣（市、區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，建檔立卡的貧困人員由各縣（市、區(qū)）扶貧部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的部門每月15日前將上一個(gè)月人員信息報(bào)送給同級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。困難群體享受大病保險(xiǎn)傾斜政策，自負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的部門將人員信息交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的次月1日起開始。
（四）待遇水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。按保本微利、收支平衡原則，市人力資源社會(huì)保障部門可根據(jù)上一年度收支情況，以及省有關(guān)規(guī)定，適時(shí)提出下一年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度累計(jì)最高支付限額等待遇項(xiàng)目的調(diào)整方案，報(bào)請市人民政府審批后實(shí)施。
（五）待遇享受時(shí)限。參保人發(fā)生大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起2年內(nèi)向大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)待遇；超過2年的，大病保險(xiǎn)資金不予支付，但因不可抗力、存在法律糾紛等特殊情況除外。
四、實(shí)施方式
原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由市人民政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
（一）組織方式。市人力資源社會(huì)保障部門為招標(biāo)人，市級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為投保人，通過公開招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)人，參加我市基本醫(yī)保的參保人為被保險(xiǎn)人。大病保險(xiǎn)合同由投保人與保險(xiǎn)人簽訂，合同期限原則上不低于3年，一般以自然年度計(jì)算。
（二）承辦機(jī)構(gòu)條件。承辦機(jī)構(gòu)一般應(yīng)符合《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》有關(guān)規(guī)定，以及保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算，具有良好的市場信譽(yù)。
五、招標(biāo)投標(biāo)與合同管理
（一）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，不斷完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)制度，健全承辦大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)機(jī)制，嚴(yán)格按照招投標(biāo)程序開展招標(biāo)投標(biāo)工作。
（二）成本盈利率及賠付率。大病保險(xiǎn)合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)運(yùn)營成本及盈利通過設(shè)定成本盈利率確定，原則上不單獨(dú)核算成本。我市成本盈利率擬定5～8%，具體通過招投標(biāo)確定。參與招投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)承諾組建包括配備一定數(shù)量的一線經(jīng)辦人員、醫(yī)療專家、精算等人員的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，成本投入上不低于總保險(xiǎn)費(fèi)的3%，具體經(jīng)辦人員和醫(yī)療專家數(shù)量、專業(yè)要求等通過招標(biāo)確定。以合同形式約定100%減去成本盈利率的得數(shù)為合同約定賠付率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際賠付醫(yī)療費(fèi)用占總保險(xiǎn)費(fèi)的比例為實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付率。
（三）招標(biāo)方案設(shè)計(jì)及實(shí)施。每個(gè)大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束前，市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)根據(jù)本方案制定具體招標(biāo)方案，并商財(cái)政、民政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、扶貧等部門意見后，報(bào)市政府審批執(zhí)行。招投標(biāo)過程中，招標(biāo)人可根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加競標(biāo)的情況，在確�；踞t(yī)保基金利益及參保人權(quán)益的前提下，適當(dāng)調(diào)整招標(biāo)方案。因特殊情況，大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束時(shí)仍未能完成下一期大病保險(xiǎn)招投標(biāo)的，期間參保人發(fā)生大病保險(xiǎn)待遇給予追溯。
（四）嚴(yán)格履行合同。承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向社會(huì)公開大病保險(xiǎn)合同簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實(shí)加強(qiáng)參保人個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
（五）保障醫(yī)�；鸢踩４蟛”ｋU(xiǎn)合同第二個(gè)年度開始，投保人可對承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)期收支情況進(jìn)行評估，除醫(yī)療費(fèi)用賠付及成本盈利外，如保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)余累計(jì)達(dá)到3個(gè)月的，投保人可暫停保險(xiǎn)費(fèi)撥付。為保障大病保險(xiǎn)項(xiàng)目結(jié)余過多返還醫(yī)保基金，投保人可根據(jù)收支情況決定是否暫停合同期最后1～3個(gè)月保險(xiǎn)費(fèi)撥付。投保人按規(guī)定暫停撥付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人不得停止支付被保險(xiǎn)人大病保險(xiǎn)待遇。暫停撥付的保險(xiǎn)費(fèi)，待3年合同期結(jié)束時(shí)一并清算，但次年出現(xiàn)虧損的除外。
（六）合同變更或終止。按大病保險(xiǎn)合同政府主導(dǎo)的基本原則，通過大病保險(xiǎn)合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中，遇到國家和省、市基本醫(yī)�；虼蟛”ｋU(xiǎn)政策重大調(diào)整，合同可變更、延長、終止，報(bào)市政府審批決定后，按大病保險(xiǎn)合同預(yù)先約定規(guī)則處理。
（七）收支結(jié)余和虧損分擔(dān)的調(diào)整機(jī)制。大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束1年內(nèi)完成統(tǒng)一清算，出現(xiàn)結(jié)余或虧損時(shí)，按下列規(guī)則處理：
1．結(jié)余過多返還。按微利原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，即實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付率低于合同約定賠付率，低于合同約定賠付率以下部分需全額向基本醫(yī)保基金返還資金。
2．虧損分擔(dān)。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付率超過合同約定賠付率以上部分為虧損金額。按保本及風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，政策性虧損金額由基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按7:3比例分擔(dān)。
大病保險(xiǎn)合同清算完成后，符合條件的參保人申請大病保險(xiǎn)待遇，屬結(jié)余過多的，其大病保險(xiǎn)待遇由統(tǒng)籌基金支付；屬政策性虧損分擔(dān)的，其大病保險(xiǎn)待遇由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按7:3比例分擔(dān)。因特殊情形超過2年的大病保險(xiǎn)待遇，由各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支。
六、監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織實(shí)施等工作，縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)行政監(jiān)督管理；民政、衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)展改革、扶貧、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門各司其職，共同做好大病保險(xiǎn)管理工作；各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)合同具體執(zhí)行、費(fèi)用監(jiān)管等方面工作。
（二）實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息和基本醫(yī)保支付信息的共享，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，切實(shí)減輕資金墊付壓力。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用，建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價(jià)指標(biāo)體系，切實(shí)保障參保人權(quán)益。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，支持嚴(yán)格履行合同、有效提高管理服務(wù)水平的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；對存在惡意競標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得承辦我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
（四）經(jīng)辦服務(wù)管理。大病保險(xiǎn)的一線經(jīng)辦人員接受各級社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局管理，專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助各級社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局做好基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同約定提供一定次數(shù)的醫(yī)療專家隊(duì)伍參與醫(yī)療檢查。大病保險(xiǎn)待遇以各級社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局核定為準(zhǔn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付，具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程由市級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定。大病保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間、違規(guī)處理等方面參照基本醫(yī)保政策執(zhí)行，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按規(guī)定納入醫(yī)保支付制度管理。
（五）第三方機(jī)構(gòu)清算。大病保險(xiǎn)合同原則上實(shí)行合同期結(jié)束合并清算。大病保險(xiǎn)合同結(jié)束后，由雙方認(rèn)可的第三方機(jī)構(gòu)對大病保險(xiǎn)合同進(jìn)行清算，包括收支情況、政策性虧損分擔(dān)、結(jié)余返還、執(zhí)行效果、民意調(diào)查等內(nèi)容。在大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門及市財(cái)政局同意，可根據(jù)實(shí)際需要，組織第三方機(jī)構(gòu)開展合同評估。第三方機(jī)構(gòu)評估或清算所需費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予保障。
七、附則
本實(shí)施方案自2018年10月1日起實(shí)施，《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于貫徹實(shí)施省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》（肇府辦函〔2017〕10號）在《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)肇慶市2016～2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（肇府辦函〔2016〕52號）及《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)肇慶市2016—2019年職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)）實(shí)施方案的通知》（肇府辦函〔2016〕145號）有效期結(jié)束時(shí)一并廢止。本實(shí)施方案由市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。我市大病保險(xiǎn)政策、招標(biāo)文件和合同文本等相關(guān)材料，由市人力資源社會(huì)保障部門按規(guī)定報(bào)省人力資源社會(huì)保障部門備案。
二、肇慶大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
為進(jìn)一步滿足我市群眾基本醫(yī)療保障需求，提升大病保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）、《肇慶市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（肇府規(guī)〔2018〕23號）、《關(guān)于印發(fā)肇慶市2022-2024年大病保險(xiǎn)招標(biāo)方案的通知》（肇醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號）等文件規(guī)定，以及大病保險(xiǎn)合同約定，結(jié)合大病保險(xiǎn)資金結(jié)余情況，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，2023年1月1日起，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由1.7萬元調(diào)整為1.5萬元（含居民醫(yī)保起付線），職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由1.2萬元調(diào)整為1.0萬元（含職工醫(yī)保起付線）。其他政策不變。
