江門大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年江門大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、江門大病救助政策規(guī)定

江門市基本醫(yī)療保險大病保險實施方案

為進一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于全面實施大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）、《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案的通知》（江府辦〔2021〕14號）和《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹思想和黨的十九屆歷次全會精神，貫徹落實在廣東重要講話和重要指示批示精神，堅持以人為本，把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，以大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)承保為突破口，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實解決人民群眾大病醫(yī)療費用負擔重等問題，更好滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。

二、工作目標

大病保險通過引入市場機制，加快建立健全我市大病保險制度，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

三、基本原則

大病保險基本原則：堅持以人為本、保障大病；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動；堅持政府主導、專業(yè)承辦；堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。

四、基本內(nèi)容

大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。

（一）保障對象。大病保險保障對象為我市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員（下稱參保人）。由市政府統(tǒng)一委托江門市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）下屬事業(yè)單位江門市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）為全市參保人集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)投保。

（二）保障范圍和保障水平。大病保險保障范圍和保障水平按《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案的通知》（江府辦〔2021〕14號）和《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號），以及市醫(yī)保局牽頭公布的基本醫(yī)療保險繳費和待遇標準等文件規(guī)定執(zhí)行。今后，大病保險保障范圍和保障水平隨著國家、省和市有關(guān)規(guī)定調(diào)整而調(diào)整。

（三）籌資標準。大病保險資金主要用于支付大病保險規(guī)定的費用。結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平、參保人高額醫(yī)療費用負擔以及大病保險保障責任等因素，科學合理確定大病保險的籌資標準。城鄉(xiāng)居民大病保險資金和職工大病保險資金分別從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（含累計結(jié)余）和職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含累計結(jié)余，不含個人賬戶）中籌集。2023年至2025年城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大病保險籌資標準分別為不高于106.60元/年/人和不高于14.11元/月/人，具體標準（定額）按公開招標結(jié)果確定。

五、大病保險承辦

（一）商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的準入條件。

1.承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)符合法律規(guī)定經(jīng)營健康保險業(yè)務的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具備充足的償付能力。

2.商業(yè)保險機構(gòu)總部同意其分支機構(gòu)參與承辦我市大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構(gòu)參與招標前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。

3.具備完善的服務網(wǎng)絡；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務能力。

（二）招標承辦。

1.承辦機構(gòu)確定。市醫(yī)保局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標文書，由市政府采購機構(gòu)按照《政府采購法》規(guī)定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業(yè)保險機構(gòu)（或一個商業(yè)保險聯(lián)合體，商業(yè)保險聯(lián)合體由兩家或以上商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合組成，下同），統(tǒng)一承辦全市大病保險。招標過程中出現(xiàn)廢標的，應當重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經(jīng)市財政部門批準，可依法按規(guī)定采用公開招標以外的采購方式，確定承辦我市大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，確保大病保險政策的延續(xù)。出現(xiàn)招標期間最終流標、商業(yè)保險機構(gòu)中途退出等特殊情況，大病保險業(yè)務由市醫(yī)保中心組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）承辦。

2.科學制定保障方案。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)，承辦商業(yè)保險機構(gòu)應建立精算模型，科學制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，在本實施方案規(guī)定的大病保險專屬產(chǎn)品框架下按照醫(yī)療保障部門的要求確定大病保險保障方案。

（三）合同管理。

1.市醫(yī)保中心應與中標或按規(guī)定確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的權(quán)利和責任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。合約期限為三年。大病保險合同要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預防保障工作、醫(yī)療救助、中醫(yī)藥服務工作及服務項目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責任等。

2.加強對合同履行情況的監(jiān)督，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務。商業(yè)保險機構(gòu)若下一合同期不再參與投標，須提前半年書面通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。

（四）盈利與風險管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)療保險基金返還資金；因基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。大病保險資金實行專戶管理，�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或者挪用。

（五）服務管理。

1.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要以方便參保人為原則，在財務管理、費用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接，根據(jù)參保人分布情況，設立服務網(wǎng)點或流動服務站，優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務，縮短結(jié)算周期，并利用自身全國網(wǎng)絡資源，為參保人提供異地費用核查和結(jié)算等服務。商業(yè)保險機構(gòu)應在縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)配備專（兼）職人員，做好大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、醫(yī)保服務和結(jié)算管理；在二、三級醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險機構(gòu)應按規(guī)定繳納不超過合同金額5%的履約保證金（每年約2500萬元），具體履約保障金額度根據(jù)籌資標準和合同約定確定。

2.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要主動開展城鄉(xiāng)居民健康預防保障工作，做好預防保健、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，從而減少重大疾病發(fā)生率，降低重大疾病醫(yī)療費用。

3.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要配合推進中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務發(fā)展，配合基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為參保患者提供良好適宜的中醫(yī)藥服務。

4.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要探索開發(fā)長期護理險、重大疾病檢查治療（包括但不限于腫瘤基因檢測、腫瘤質(zhì)子治療、重離子治療）等健康保險產(chǎn)品。鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。

5.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要嚴格按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》，加強大病保險相關(guān)管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構(gòu)對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

6.中標的商業(yè)保險機構(gòu)醫(yī)保專員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應予配合。中標的商業(yè)保險機構(gòu)應當建立人臉識別醫(yī)保智審系統(tǒng)，加強基金監(jiān)管，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)實施住院全覆蓋人臉簽到和智能監(jiān)控查房，由各定點醫(yī)療機構(gòu)及時上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)并接受醫(yī)保部門下發(fā)的簽到任務，有效防止冒名頂替和掛床住院等醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，涉及信息交換開發(fā)經(jīng)費由承辦的商業(yè)保險機構(gòu)承擔。中標的商業(yè)保險機構(gòu)應在市醫(yī)保中心配備專職的信息技術(shù)專員，共同做好大病保險信息交換和數(shù)據(jù)共享維護工作，確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務順利開展。

7.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合推進醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實醫(yī)保支付改革新政策及新方案【全文】，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

8.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要積極推進包括醫(yī)療救助在內(nèi)的醫(yī)療保障工作，醫(yī)保專員和駐院代表應按協(xié)議規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)核查醫(yī)療救助對象的身份信息等資料，協(xié)助受理醫(yī)療救助零星報銷和待遇支付工作，確保醫(yī)療救助對象等困難群體醫(yī)療保障待遇的正常享受。

9.中標的商業(yè)保險機構(gòu)應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務管理成本，嚴格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經(jīng)營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤。

（六）費用結(jié)算。

1.商業(yè)保險機構(gòu)與參保人的結(jié)算。大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)及異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，提供即時結(jié)算；異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)應在規(guī)定時限內(nèi)完成結(jié)算。

2.市醫(yī)保中心與商業(yè)保險機構(gòu)保費結(jié)算。市醫(yī)保中心年初按上年度大病保險籌資（保費）總額的一定比例預付給商業(yè)保險機構(gòu)作為周轉(zhuǎn)金（其中城鄉(xiāng)居民大病保險按上年度末居民待遇享受人數(shù)和當年居民大病保險保費標準的8.33%計算，職工大病保險按上年度末職工月待遇享受人數(shù)和當年職工大病保險保費標準計算），其后按月度結(jié)算，年終再進行決算。每年度結(jié)束后開展大病保險考核，按考核得分計算應扣減的履約保證金，被扣減的履約保證金商業(yè)保險機構(gòu)應按合同約定補足。

3.商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的年度內(nèi)每月實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算給定點醫(yī)療機構(gòu)，并建立大病保險理賠預付款制度，采取年初由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)向定點醫(yī)療機構(gòu)預付結(jié)算周轉(zhuǎn)金、年終決算的辦法，具體預付細則應在保險合同中載明。國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)保險機構(gòu)的健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)之間未實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)交換和共享前，商業(yè)保險機構(gòu)每月初先按市醫(yī)保中心提供的上一年度全市月均大病保險理賠款預付給定點醫(yī)療機構(gòu)，待國家醫(yī)療保障信息平臺與健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享后，商業(yè)保險機構(gòu)再根據(jù)市醫(yī)保中心提供的當年度大病保險實際賠付情況與定點醫(yī)療機構(gòu)進行理賠費用清算。商業(yè)保險機構(gòu)對費用結(jié)算有爭議的，按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定處理。

六、加強監(jiān)督

（一）明確部門職責。

1.醫(yī)療保障部門要做好大病保險的監(jiān)管工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會同財政、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整保障水平和籌資標準，指導醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好大病保險管理工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合醫(yī)療保障部門做好承辦機構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標準；督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平，及時核查違約行為；在醫(yī)療保障部門指導下做好我市大病保險承保合同的簽訂工作，并負責做好與商業(yè)保險機構(gòu)健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享的維護工作，確保醫(yī)保實時結(jié)算過程的順利。

2.財政部門要加強資金監(jiān)督管理，配合做好保障水平和籌資標準等調(diào)整工作。

3.衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

4.民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要分別做好認定的困難人員的信息收集、核對工作，將相關(guān)人員身份信息及時、準確提供給醫(yī)療保障部門，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息互通共享工作。

5.商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。各相關(guān)部門要加強大病保險資金監(jiān)管，確保資金安全；與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同做好商業(yè)保險機構(gòu)健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享的維護工作，確保醫(yī)保實時結(jié)算過程的順利。

6.銀保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。

（二）加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的全面管控。各部門、各機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（三）加強社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

七、保障措施

（一）加強組織領導。建立由醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保經(jīng)辦等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導考核。

（二）協(xié)調(diào)推進實施。各縣（市、區(qū)）在推進大病保險過程中，要注意總結(jié)經(jīng)驗，及時解決問題，不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和服務質(zhì)量。

（三）廣泛開展宣傳。各縣（市、區(qū)）要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策，使這項政策深入人心，取得廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保大病保險工作順利推進。

八、實施時間

本實施方案從2023年1月1日起實施，有效期3年，有效期滿后，由市醫(yī)保局、市財政局等部門提出調(diào)整意見，進一步明確大病保險相關(guān)事宜，報市政府批準后執(zhí)行。本實施方案由市醫(yī)保局負責解釋。

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