為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,有效防范因病返貧致貧風險,切實筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見,下面小編整理了2023年江門大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例,給大家作為參考。
一、江門大病救助政策規(guī)定
江門市基本醫(yī)療保險大病保險實施方案
為進一步完善我市醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,提升基本醫(yī)療保障能力和質量,根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號)、《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案的通知》(江府辦〔2021〕14號)和《轉發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》(江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施方案。
一、指導思想
深入貫徹思想和黨的十九屆歷次全會精神,貫徹落實在廣東重要講話和重要指示批示精神,堅持以人為本,把維護人民群眾健康權益放在首位,以大病保險引入商業(yè)保險機構承保為突破口,進一步深化醫(yī)療保障制度改革,建立健全多層次醫(yī)療保障體系,切實解決人民群眾大病醫(yī)療費用負擔重等問題,更好滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。
二、工作目標
大病保險通過引入市場機制,加快建立健全我市大病保險制度,在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障,保障水平向困難群體傾斜,有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出,全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
三、基本原則
大病保險基本原則:堅持以人為本、保障大。粓猿纸y(tǒng)籌協(xié)調、政策聯(lián)動;堅持政府主導、專業(yè)承辦;堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。
四、基本內容
大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則,實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。
(一)保障對象。大病保險保障對象為我市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員(下稱參保人)。由市政府統(tǒng)一委托江門市醫(yī)療保障局(以下簡稱市醫(yī)保局)下屬事業(yè)單位江門市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)為全市參保人集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構投保。
(二)保障范圍和保障水平。大病保險保障范圍和保障水平按《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案的通知》(江府辦〔2021〕14號)和《轉發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》(江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號),以及市醫(yī)保局牽頭公布的基本醫(yī)療保險繳費和待遇標準等文件規(guī)定執(zhí)行。今后,大病保險保障范圍和保障水平隨著國家、省和市有關規(guī)定調整而調整。
(三)籌資標準。大病保險資金主要用于支付大病保險規(guī)定的費用。結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平、參保人高額醫(yī)療費用負擔以及大病保險保障責任等因素,科學合理確定大病保險的籌資標準。城鄉(xiāng)居民大病保險資金和職工大病保險資金分別從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(含累計結余)和職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(含累計結余,不含個人賬戶)中籌集。2023年至2025年城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大病保險籌資標準分別為不高于106.60元/年/人和不高于14.11元/月/人,具體標準(定額)按公開招標結果確定。
五、大病保險承辦
(一)商業(yè)保險機構承辦大病保險的準入條件。
1.承辦大病保險的商業(yè)保險機構符合法律規(guī)定經(jīng)營健康保險業(yè)務的條件,且依法取得承辦大病保險業(yè)務的資質,在我國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,具備充足的償付能力。
2.商業(yè)保險機構總部同意其分支機構參與承辦我市大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持,能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構參與招標前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰,具有良好的市場信譽。
3.具備完善的服務網(wǎng)絡;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員,具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務能力。
(二)招標承辦。
1.承辦機構確定。市醫(yī)保局按照有關規(guī)定擬定招標文書,由市政府采購機構按照《政府采購法》規(guī)定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業(yè)保險機構(或一個商業(yè)保險聯(lián)合體,商業(yè)保險聯(lián)合體由兩家或以上商業(yè)保險機構聯(lián)合組成,下同),統(tǒng)一承辦全市大病保險。招標過程中出現(xiàn)廢標的,應當重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的,經(jīng)市財政部門批準,可依法按規(guī)定采用公開招標以外的采購方式,確定承辦我市大病保險的商業(yè)保險機構,確保大病保險政策的延續(xù)。出現(xiàn)招標期間最終流標、商業(yè)保險機構中途退出等特殊情況,大病保險業(yè)務由市醫(yī)保中心組織各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構)承辦。
2.科學制定保障方案。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關數(shù)據(jù),承辦商業(yè)保險機構應建立精算模型,科學制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率,在本實施方案規(guī)定的大病保險專屬產(chǎn)品框架下按照醫(yī)療保障部門的要求確定大病保險保障方案。
(三)合同管理。
1.市醫(yī)保中心應與中標或按規(guī)定確定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的權利和責任,合理確定籌資及保障水平,依法建立質量保證機制,規(guī)范退出流程。合約期限為三年。大病保險合同要依據(jù)大病保險政策規(guī)定,明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率,對超額結余和政策性虧損情況的處理措施,以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序;明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預防保障工作、醫(yī)療救助、中醫(yī)藥服務工作及服務項目要求等內容,明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調查、異地就醫(yī)等工作分工,明確對相關成本和統(tǒng)計報表審核的內容和方式,明確對承辦方的考核指標及違約情形(包括提前終止或解除保險合同)和違約責任等。
2.加強對合同履行情況的監(jiān)督,因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構,三年內不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標,須提前半年書面通知招標人,并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。
(四)盈利與風險管理。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余,需向基本醫(yī)療保險基金返還資金;因基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時,由基本醫(yī);鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。大病保險資金實行專戶管理,?顚S,任何組織和個人不得侵占或者挪用。
(五)服務管理。
1.中標的商業(yè)保險機構要以方便參保人為原則,在財務管理、費用審核及結算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接,根據(jù)參保人分布情況,設立服務網(wǎng)點或流動服務站,優(yōu)化理賠服務流程,依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng),為參保人提供“一站式”即時結算服務,實現(xiàn)資源共享、結算同步、監(jiān)管統(tǒng)一,為患者提供便捷的醫(yī)療費用結算(含異地結算)等服務,縮短結算周期,并利用自身全國網(wǎng)絡資源,為參保人提供異地費用核查和結算等服務。商業(yè)保險機構應在縣(市、區(qū))級以上醫(yī)保經(jīng)辦機構配備專(兼)職人員,做好大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、醫(yī)保服務和結算管理;在二、三級醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構建立駐院醫(yī)保代表制度,配備專職駐院醫(yī)保代表,配合醫(yī)保經(jīng)辦機構加強住院巡訪,查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險機構應按規(guī)定繳納不超過合同金額5%的履約保證金(每年約2500萬元),具體履約保障金額度根據(jù)籌資標準和合同約定確定。
2.中標的商業(yè)保險機構要主動開展城鄉(xiāng)居民健康預防保障工作,做好預防保健、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務,從而減少重大疾病發(fā)生率,降低重大疾病醫(yī)療費用。
3.中標的商業(yè)保險機構要配合推進中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務發(fā)展,配合基層中醫(yī)醫(yī)療機構為參;颊咛峁┝己眠m宜的中醫(yī)藥服務。
4.中標的商業(yè)保險機構要探索開發(fā)長期護理險、重大疾病檢查治療(包括但不限于腫瘤基因檢測、腫瘤質子治療、重離子治療)等健康保險產(chǎn)品。鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。
5.中標的商業(yè)保險機構要嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》,加強大病保險相關管理。加強參保人信息安全保護,明確交換信息的使用范圍,商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任,不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途,不得向第三方交換。
6.中標的商業(yè)保險機構醫(yī)保專員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點醫(yī)療機構查看參保人病歷等資料,也可到病房探訪,相關醫(yī)療機構應予配合。中標的商業(yè)保險機構應當建立人臉識別醫(yī)保智審系統(tǒng),加強基金監(jiān)管,對全市定點醫(yī)療機構實施住院全覆蓋人臉簽到和智能監(jiān)控查房,由各定點醫(yī)療機構及時上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)并接受醫(yī)保部門下發(fā)的簽到任務,有效防止冒名頂替和掛床住院等醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象。商業(yè)保險機構經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構授權,可依托醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,涉及信息交換開發(fā)經(jīng)費由承辦的商業(yè)保險機構承擔。中標的商業(yè)保險機構應在市醫(yī)保中心配備專職的信息技術專員,共同做好大病保險信息交換和數(shù)據(jù)共享維護工作,確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務順利開展。
7.中標的商業(yè)保險機構要積極配合推進醫(yī)保支付方式改革,貫徹落實醫(yī)保支付改革新政策及新方案【全文】,支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
8.中標的商業(yè)保險機構要積極推進包括醫(yī)療救助在內的醫(yī)療保障工作,醫(yī)保專員和駐院代表應按協(xié)議規(guī)定到定點醫(yī)療機構核查醫(yī)療救助對象的身份信息等資料,協(xié)助受理醫(yī)療救助零星報銷和待遇支付工作,確保醫(yī)療救助對象等困難群體醫(yī)療保障待遇的正常享受。
9.中標的商業(yè)保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶,按照費用分攤的相關監(jiān)管規(guī)定,核算大病保險業(yè)務管理成本,嚴格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經(jīng)營成本的共同費用,合理認定費用歸屬對象,據(jù)實歸集和分攤。
(六)費用結算。
1.商業(yè)保險機構與參保人的結算。大病保險結算與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助結算同步,并采用“一單式”結算。本地參保人在定點醫(yī)療機構及異地聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用,提供即時結算;異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構或非定點醫(yī)療機構應在規(guī)定時限內完成結算。
2.市醫(yī)保中心與商業(yè)保險機構保費結算。市醫(yī)保中心年初按上年度大病保險籌資(保費)總額的一定比例預付給商業(yè)保險機構作為周轉金(其中城鄉(xiāng)居民大病保險按上年度末居民待遇享受人數(shù)和當年居民大病保險保費標準的8.33%計算,職工大病保險按上年度末職工月待遇享受人數(shù)和當年職工大病保險保費標準計算),其后按月度結算,年終再進行決算。每年度結束后開展大病保險考核,按考核得分計算應扣減的履約保證金,被扣減的履約保證金商業(yè)保險機構應按合同約定補足。
3.商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療機構結算。商業(yè)保險機構根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構提供的年度內每月實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算給定點醫(yī)療機構,并建立大病保險理賠預付款制度,采取年初由商業(yè)保險機構根據(jù)市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)向定點醫(yī)療機構預付結算周轉金、年終決算的辦法,具體預付細則應在保險合同中載明。國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)保險機構的健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)之間未實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)交換和共享前,商業(yè)保險機構每月初先按市醫(yī)保中心提供的上一年度全市月均大病保險理賠款預付給定點醫(yī)療機構,待國家醫(yī)療保障信息平臺與健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享后,商業(yè)保險機構再根據(jù)市醫(yī)保中心提供的當年度大病保險實際賠付情況與定點醫(yī)療機構進行理賠費用清算。商業(yè)保險機構對費用結算有爭議的,按醫(yī)療保險相關規(guī)定處理。
六、加強監(jiān)督
(一)明確部門職責。
1.醫(yī)療保障部門要做好大病保險的監(jiān)管工作,按要求做好招標文書擬定和承辦機構的確定工作,協(xié)商確定保障方案,會同財政、醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調整保障水平和籌資標準,指導醫(yī)保經(jīng)辦機構做好大病保險管理工作。
醫(yī)保經(jīng)辦機構要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理,規(guī)范大病保險費撥付流程,確保資金安全;配合醫(yī)療保障部門做好承辦機構確定以及調整保障水平和籌資標準;督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,及時核查違約行為;在醫(yī)療保障部門指導下做好我市大病保險承保合同的簽訂工作,并負責做好與商業(yè)保險機構健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享的維護工作,確保醫(yī)保實時結算過程的順利。
2.財政部門要加強資金監(jiān)督管理,配合做好保障水平和籌資標準等調整工作。
3.衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。
4.民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要分別做好認定的困難人員的信息收集、核對工作,將相關人員身份信息及時、準確提供給醫(yī)療保障部門,做好與醫(yī)保經(jīng)辦機構的信息互通共享工作。
5.商業(yè)保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬,單獨核算。各相關部門要加強大病保險資金監(jiān)管,確保資金安全;與醫(yī)保經(jīng)辦機構共同做好商業(yè)保險機構健康保險業(yè)務管理信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享的維護工作,確保醫(yī)保實時結算過程的順利。
6.銀保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。
(二)加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的全面管控。各部門、各機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生,保障醫(yī)療服務質量。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構密切配合,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
(三)加強社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度,發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度,將與商業(yè)保險機構簽訂合同的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。
七、保障措施
(一)加強組織領導。建立由醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保經(jīng)辦等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制,實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導考核。
(二)協(xié)調推進實施。各縣(市、區(qū))在推進大病保險過程中,要注意總結經(jīng)驗,及時解決問題,不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和服務質量。
(三)廣泛開展宣傳。各縣(市、區(qū))要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀,印制宣傳單張,依托醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構廣泛宣傳相關政策,使這項政策深入人心,取得廣大群眾和社會各界的理解和支持,確保大病保險工作順利推進。
八、實施時間
本實施方案從2023年1月1日起實施,有效期3年,有效期滿后,由市醫(yī)保局、市財政局等部門提出調整意見,進一步明確大病保險相關事宜,報市政府批準后執(zhí)行。本實施方案由市醫(yī)保局負責解釋。
二、江門大病醫(yī)保報銷范圍比例
住院待遇 | 定點醫(yī)療機構 | ||||||
一級及以下 | 二級 | 三級 | |||||
大病保險 | 起付標準 | 5000元 | |||||
支付比例 | 起付標準以上、20萬元(含20萬元)以內 | 85% | |||||
其中 | 其他支付情形醫(yī)療機構 | 75% | |||||
未按規(guī)定辦理手續(xù) | 65% | ||||||
20萬元以上 | 90% | ||||||
其中 | 其他支付情形醫(yī)療機構 | 80% | |||||
未按規(guī)定辦理手續(xù) | 70% | ||||||
年度最高支付限額 | 24萬元 |
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