《揚州市職工生育保險實施辦法》從1月31日起開始施行。參保職工的生育醫(yī)療費用如何結(jié)算?記者昨天獲悉，市人社部門日前下發(fā)通知，統(tǒng)一全市職工生育保險生育醫(yī)療費標準。
生育費實行即時結(jié)算
只需支付個人承擔費用
《揚州市職工生育保險實施辦法》實施之后，女職工在生育時，只需掏自付的一部分費用，其他的費用都是社保機構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算。
我市明確，參加生育保險的職工，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用(含并發(fā)癥、合并癥)，實行按單元、按病種定額付費。醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，參保人需交納個人承擔部分，其余醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
那么，個人要掏多少?據(jù)了解，參加生育保險的職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)按病種臨床路徑和標準化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，發(fā)生在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的，由生育保險基金全額支付;發(fā)生在三級醫(yī)療機構(gòu)的，個人承擔符合生育保險規(guī)定醫(yī)療費的20%。當然，生育保險目錄范圍內(nèi)個人自付的費用和目錄范圍外自費的費用由個人承擔。
江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費用咋算?據(jù)了解，10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費仍按原規(guī)定執(zhí)行。10月1日至1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費參照本新規(guī)定執(zhí)行。
生育費用細化至每一種類
社保機構(gòu)直接與醫(yī)院結(jié)算
什么是生育醫(yī)療費按單元、按病種結(jié)算呢?簡單來說，就是不管參保人實際在定點醫(yī)療機構(gòu)生育發(fā)生了多少費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院只實行按病種定額支付，超過標準的費用由醫(yī)院自行承擔，不足標準的部分也將支付給醫(yī)院。這種結(jié)算方式的最大好處就是能促進醫(yī)療機構(gòu)有效控制費用，從而減輕參保人生育醫(yī)療費用負擔。
醫(yī)療總費用超標一倍以上
須向社保機構(gòu)申報審核
女職工不幸遇到并發(fā)癥以及合并癥，并且費用大大超標，咋辦?據(jù)悉，我市規(guī)定分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導致醫(yī)療總費用超過上述病種定額標準一倍以上的，由醫(yī)療機構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，審核通過的，對符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療總費用(不含目錄范圍內(nèi)個人自付的費用和目錄范圍外自費的費用)，實行按項目結(jié)算，生育保險基金按80%的比例結(jié)算。
對于個人來說，承擔生育保險目錄范圍內(nèi)自付的費用、目錄范圍外自費的費用和符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療總費用的20%。
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