為進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，減輕群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（川府發(fā)〔2012〕38號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）和省發(fā)展改革委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求和基本原則
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)要堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，引入市場(chǎng)機(jī)制，采取由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式完善包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，形成長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，明顯降低群眾大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）分別報(bào)價(jià)、統(tǒng)一公開(kāi)招標(biāo)的方式確定。并根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平變動(dòng)等因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金中列支。
（三）統(tǒng)籌層次和范圍。我市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)行統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和農(nóng)村居民新農(nóng)合基金分別進(jìn)行盈虧結(jié)算。城鎮(zhèn)職工暫不納入大病保險(xiǎn)制度。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人、新農(nóng)合的參合人。
（二）保障范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
（三）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，不含基本醫(yī)療保障中的起付線(xiàn)費(fèi)用。具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》及我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)相關(guān)政策規(guī)定的應(yīng)納入基本醫(yī)療住院支付范圍的費(fèi)用；對(duì)部分常見(jiàn)多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委等部門(mén)審核的臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用（具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發(fā)〔2012〕26號(hào)）規(guī)定的20種病種，以后逐步增加病種數(shù)）。為進(jìn)一步提高大病保障水平，按照省級(jí)相關(guān)部門(mén)要求對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，市政府可根據(jù)上年農(nóng)民人均純收入進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)7000元后，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)超過(guò)7000元的部分及時(shí)給予報(bào)銷(xiāo)。
保單年度為自然年度，即公歷1月1日至12月31日，以出院時(shí)間為準(zhǔn)。年內(nèi)參加大病保險(xiǎn)的亦按全年度標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)和全年度口徑計(jì)算應(yīng)納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的基數(shù)。
大病保險(xiǎn)受益人享受大病保險(xiǎn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合待遇享受時(shí)間節(jié)點(diǎn)一致。
（五）保障水平。大病保險(xiǎn)以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，以總體支付比例不低于50%為原則合理確定補(bǔ)償政策。我市大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段累進(jìn)支付，具體分段及支付比例為：0.7—3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元，下同）報(bào)銷(xiāo)50%、3—6萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)60%、6—10萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)70%、10萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)80%。隨著籌資能力增強(qiáng)和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例。
四、規(guī)范管理
（一）公平競(jìng)爭(zhēng)，確定承辦主體。市政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。招標(biāo)內(nèi)容主要包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)）、控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。大病保險(xiǎn)合作期限為4年（2014—2017年），到期須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，合理報(bào)價(jià)，并確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。
（二）嚴(yán)格準(zhǔn)入，確保服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)國(guó)家和省出臺(tái)的相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定，我市承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備以下準(zhǔn)入條件：總公司具有開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；公司在本市已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；同一保險(xiǎn)集團(tuán)只能有一家分公司參與投標(biāo)；公司配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力；公司日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī)，近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰。
（三）規(guī)范合同，嚴(yán)格遵守約定。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦管理部門(mén)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標(biāo)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同一簽4年，若政府對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，再根據(jù)需要簽訂補(bǔ)充合同，但合同雙方不得擅自調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例；若需要調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和凈賠付率等合同內(nèi)容時(shí)，應(yīng)經(jīng)相關(guān)行政部門(mén)審查同意，報(bào)市政府常務(wù)會(huì)議審定后方可調(diào)整。籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整必須遵循以下原則：大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于80%時(shí)，下一年度下調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實(shí)際凈賠付率為80%—90%時(shí)，下一年度原則上不得調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時(shí)，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過(guò)20%，合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過(guò)40%，確需超過(guò)上限的，需重新公開(kāi)招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險(xiǎn)合同。
因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，應(yīng)嚴(yán)格按現(xiàn)行法律法規(guī)處理，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
（四）建立機(jī)制，確保穩(wěn)定運(yùn)行。為切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平，促進(jìn)大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，大病保險(xiǎn)必須遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，并對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。我市大病保險(xiǎn)的凈賠付率為95%—100%之間，具體比例通過(guò)招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率在10個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)的資金結(jié)余額，按70%的比例返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率在10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金；實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，在100%—110%之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金分擔(dān)50%，超過(guò)110%以上的虧損額城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金不再分擔(dān)。
（五）加強(qiáng)管理，確保資金安全。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門(mén)確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。大病保險(xiǎn)保費(fèi)由各城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)；每年1月底前各城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上年度大病保險(xiǎn)收支運(yùn)行的清理和財(cái)務(wù)決算工作，并形成書(shū)面的“財(cái)務(wù)報(bào)告”報(bào)同級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合行政主管部門(mén)，同級(jí)財(cái)政局、審計(jì)局負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計(jì)；2月底前，由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合行政主管部門(mén)委托會(huì)計(jì)（審計(jì)）事務(wù)所完成全市上年度大病保險(xiǎn)盈虧分擔(dān)結(jié)算報(bào)告，應(yīng)由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金分擔(dān)的盈虧按上年度參加大病保險(xiǎn)的人數(shù)平均分配到各城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合機(jī)構(gòu)，分擔(dān)的虧損額在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中列支。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按國(guó)家規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)未實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)資金應(yīng)分別建賬進(jìn)行明細(xì)核算。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保（新農(nóng)合）結(jié)算流程和時(shí)限要求與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步結(jié)算大病醫(yī)療費(fèi)用。
（六）協(xié)同配合，提升服務(wù)能力。各縣（市、區(qū)）要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助之間的銜接，加強(qiáng)醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算軟件和在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息系統(tǒng)中嵌入大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算和統(tǒng)計(jì)模塊，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握大病患者診療情況、開(kāi)展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報(bào)銷(xiāo)時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；在異地就醫(yī)的，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步進(jìn)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)服務(wù)。
五、強(qiáng)化監(jiān)督
（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。醫(yī)保（新農(nóng)合）行政主管部門(mén)要根據(jù)《合同法》規(guī)定建立履約保證金，要會(huì)同保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管部門(mén)建立大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)保（新農(nóng)合）行政主管部門(mén)要嚴(yán)格按照合同約定沒(méi)收履約保證金歸入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金，并及時(shí)逐級(jí)報(bào)請(qǐng)市政府在全市范圍內(nèi)通報(bào)，被通報(bào)的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得在南充境內(nèi)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)活動(dòng)。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)要做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和不及時(shí)賠付等現(xiàn)象，督促、考核大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違約違法行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金的籌集和管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的控制。相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)保（新農(nóng)合）主管部門(mén)要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極作用，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要在醫(yī)保（新農(nóng)合）主管部門(mén)授權(quán)下，依據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保和物價(jià)政策，通過(guò)醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、查閱病歷等方式加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)事前、事中的監(jiān)督，對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金由市、縣財(cái)政安排解決，市本級(jí)的獎(jiǎng)勵(lì)金額按審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的10%予以獎(jiǎng)勵(lì)，縣（市、區(qū)）的獎(jiǎng)勵(lì)金額由各縣（市、區(qū)）人民政府根據(jù)川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)文件要求按10—20%范圍自行確定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保（合）人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。
（三）建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)信箱，公開(kāi)舉報(bào)電話(huà)，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道。各縣（市、區(qū)）要開(kāi)展大病保險(xiǎn)患者對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，政策性強(qiáng)，任務(wù)繁重。各級(jí)各相關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署。要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、金融、法制、審計(jì)、司法等部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、金融等部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。
（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，做好政策銜接。各縣（市、區(qū)）要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，重點(diǎn)做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策銜接。大病保險(xiǎn)實(shí)行后，要及時(shí)調(diào)整醫(yī)療救助等政策標(biāo)準(zhǔn)。
（三）注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為實(shí)施大病保險(xiǎn)營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
