醫(yī)保是社保體系中的一部分，社保包含了養(yǎng)老險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、失業(yè)險(xiǎn)、生育險(xiǎn)、工傷險(xiǎn)以及公積金，也就是我們說的比較多的“五險(xiǎn)一金”，其中的醫(yī)療保險(xiǎn)就是這次所說的醫(yī)保。
目前我國基本醫(yī)保有兩種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
01、鄭州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
職工醫(yī)保有統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶兩個(gè)賬戶，居民醫(yī)保只有統(tǒng)籌賬戶沒有個(gè)人賬戶
統(tǒng)籌賬戶主要用于看病報(bào)銷，比如住院、異地轉(zhuǎn)診、門診慢性病或特殊病等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷；
個(gè)人賬戶主要用于醫(yī)保報(bào)銷之外的小額費(fèi)用支出，比如在定點(diǎn)藥店買藥、門診看病、報(bào)銷后的個(gè)人自付部分等等
職工醫(yī)保待遇/報(bào)銷比例
門診規(guī)定病種32種，重特大病39種，不設(shè)起付線，報(bào)銷報(bào)銷比例為85%
住院職工醫(yī)保報(bào)銷兩次。統(tǒng)籌賬戶最高報(bào)銷限額年度累計(jì)為15萬元，報(bào)銷達(dá)到最高限額后，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷限額40萬元。
持卡在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，除外工傷、第三方責(zé)任人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、境外就醫(yī)幾種情況，符合我市三個(gè)目錄（藥品、診療、服務(wù)設(shè)施目錄）要求的，超過起付線后均可直接在院按比例報(bào)銷。
如何計(jì)算職工醫(yī)保報(bào)銷金額？
報(bào)銷金額=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線-乙類自付）×報(bào)銷比例。
假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭在鄭州市三類定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用 2000 元，甲類藥品費(fèi)用 3000 元，乙類藥品費(fèi)用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當(dāng)?shù)仄鸶毒�是 900 元，本次就醫(yī)的費(fèi)用未超過封頂線。
那么報(bào)銷方法是：
甲類藥全部費(fèi)用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用 4500 元(乙類藥品自付部分為 500010%=500 元)，再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用 2000 元，合計(jì) 9500 元。扣除 900 元的起付線，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用是 8600 元。則本次老郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷 860088%=7568元，老郭需要自己承擔(dān) 3040 元(起付線 900 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個(gè)人負(fù)擔(dān)的 1640 元)。
02、鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
鄭州市從2017年將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
城鄉(xiāng)居民都能享受什么待遇？
參保居民可享受以下待遇：
（一）普通門診醫(yī)療待遇（門診統(tǒng)籌）；
（二）門診規(guī)定病種（門診慢性�。┐�；
（三）重特大疾病醫(yī)療保障待遇；
（四）住院醫(yī)療待遇（含新生兒醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療補(bǔ)助待遇）；
（五）河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇；
（六）河南省城鄉(xiāng)居困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
一、城鄉(xiāng)居民 普通門診報(bào)銷比例為：
市級(jí)（或二類）45%、縣級(jí)（或一類）55%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站、所）、村衛(wèi)生室65％；年度內(nèi)符合規(guī)定在居民醫(yī)保藥品目錄中的甲類、乙類藥品以及在服務(wù)設(shè)施的支付范圍內(nèi)，門診費(fèi)用就可以報(bào)銷，但最高報(bào)銷150元，不設(shè)起付線。參保居民門診統(tǒng)籌支付限額，限當(dāng)年使用，下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。
二、門診規(guī)定病種和重特大疾病報(bào)銷比例為：
1.門診規(guī)定病種 醫(yī)療待遇
對(duì)部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。目前惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植等32種“門診規(guī)定病種（慢性�。奔{入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
門診治療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%
2.重特大疾病保障 醫(yī)療待遇
其中有40個(gè)門診病種和33個(gè)住院病種納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍。如果患有上述重特大疾病，可以享受重特大疾病醫(yī)療保障待遇。
治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理，患者不負(fù)擔(dān)乙類藥品和診療項(xiàng)目首自付費(fèi)用。
重特大疾病醫(yī)療保障病種清單見下表：
重特大疾病門診病種符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例是80%（其中終末期腎病腹膜透析的報(bào)銷比例是85%）。
重特大疾病住院病種，縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%
城鄉(xiāng)居民 住院醫(yī)療報(bào)銷政策是什么？
一、城鄉(xiāng)居民住院 報(bào)銷比例：
參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)年度最高報(bào)銷限額為15萬元。參保城鄉(xiāng)居民在各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例如下：
14周歲及以下 參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半；其他參保居民年度內(nèi)在二類及以上 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
出院時(shí)年滿80周歲的參保高齡老人在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過95%。
生育醫(yī)療補(bǔ)助
參保居民住院分娩，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的享受生育醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)700元；剖宮產(chǎn)1600元。
新生兒醫(yī)保待遇
新生兒出生當(dāng)年參保個(gè)人不繳費(fèi)，由市、縣（市 、區(qū)）兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例：
參保居民個(gè)人不用繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用 在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.1萬元以上的部分還可以享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，給予再次報(bào)銷。其中：1.1?10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷60%，10萬元以上部分報(bào)銷70%，年度內(nèi)大病保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線為40萬元。
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村貧困人口（包括建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對(duì)象、農(nóng)村特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象）享受大病保險(xiǎn)“一降一提高”傾斜政策，即大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由1.1萬元降至0.55萬元，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：0.55萬元?10萬元（含10萬元）提高至85%，10萬元以上提高至95%，取消農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)年度內(nèi)報(bào)銷封頂線。
