三門峽職工醫(yī)療保險報銷比例是多少,職工基本醫(yī)療保險報銷

首先我們需要明確的是三門峽職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于三門峽城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，三門峽職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,三門峽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。三門峽職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個人承擔(dān)較小部分。2019年三門峽職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于三門峽職工醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。社會保險制度依據(jù)憲法建立，強制性是其主要特征之一。社會保險強調(diào)權(quán)利義務(wù)相對應(yīng)，其強制性不僅體現(xiàn)在享受權(quán)利方面，同時體現(xiàn)在應(yīng)盡義務(wù)方面，按時足額繳納社會保險費就是用人單位和個人應(yīng)盡的社會保險義務(wù)。

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建立原則

基本醫(yī)療保險的水平要與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

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覆蓋范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工、黨政機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

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參保繳費

（一）單位參保

新建單位自成立之日起30日內(nèi)持營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立文件、組織機構(gòu)代碼證、法人證書、法人代表身份證、《社會基本醫(yī)療保險登記表》到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）個人參保

用人單位新錄用人員必須在30日內(nèi)持勞動合同、入編通知書、調(diào)令或其他證明材料（行政、事業(yè)單位）、起薪當(dāng)月工資表、《三門峽市職工基本醫(yī)療保險關(guān)系建立（恢復(fù)）申報表》和身份證復(fù)印件為職工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（三）繳費費率

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的7%，職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。

（四）繳費基數(shù)

參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。

（五）繳費年限

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行累計繳費年限制度。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費男職工滿25年、女職工滿20年且實際繳費年限不低于10年。

累計繳費年限為視同繳費年限與實際繳費年限之和。視同繳費年限是指2000年9月30日前職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。

（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員到新參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)填報《關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》,并由新參保地出具《關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》,然后到原參保地社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，憑《關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》出具《參保憑證》，參保人員持《參保憑證》到新參保地社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

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待遇享受

（一）個人賬戶待遇

1、基本用途。醫(yī)療保險個人賬戶資金用于支付參保職工在定點醫(yī)院門診就醫(yī)或藥店購藥等費用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人負擔(dān)的住院醫(yī)療費用。個人賬戶年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息。參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，個人賬戶結(jié)余由法定繼承人依法繼承。

2、計入比例。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費工資的1.0%劃入；45周歲以上職工，按其繳費工資的1.5%劃入；退休（退職）人員按本單位職工平均繳費工資的3.8%劃入。

（二）統(tǒng)籌基金待遇

統(tǒng)籌基金用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用。一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。

1、住院醫(yī)療待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用的起始標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人自付。我市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；三級醫(yī)療機構(gòu)800元。在一個自然年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

（2）支付比例。城鎮(zhèn)職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%（退休人員92%）；三級醫(yī)療機構(gòu)85%（退休人員87%）。轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

3、門診重癥慢性病待遇

將慢性腎功能不全失代償期（非透析治療）等19種疾病確定為門診重癥慢性病。經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)鑒定符合條件的，參保職工可選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診重癥慢性病定點治療醫(yī)院，其在該院發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按照在職職工90%、退休人員92%的比例報銷。門診重癥慢性病實行有效期限管理，統(tǒng)籌基金限額結(jié)算。

參保職工經(jīng)鑒定有兩種或兩種以上門診重癥慢性病病種的，其中鑒定患有重性精神病或結(jié)核病時，可增加一家專科定點醫(yī)療機構(gòu)為門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

慢性腎功能不全失代償期（非透析治療）、重癥糖尿病、急性腦血管病后遺癥、II度以上心衰、II期以上高血壓病種之間互為并發(fā)癥或伴發(fā)癥，治療方案上存在交叉，稱為“關(guān)聯(lián)病種”。凡通過“關(guān)聯(lián)病種”中多個病中認(rèn)定的，限額標(biāo)準(zhǔn)以最高的病種作為第一病種按100%核定，其余病種按該病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%核定。

參保職工享受門診重癥慢性病待遇的病種數(shù)量原則上不超過3種，一次購藥量最長不超過1個月。

3、門診重特大疾病待遇

（1）病種范圍。將終末期腎病門診血液透析治療等22種疾病及治療方式確定為門診重特大疾病，納入重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入門診重癥慢性病病種范圍。已享受重特大疾病醫(yī)療保障門診病種待遇的參保職工，在住院治療時，不能重復(fù)享受相關(guān)待遇。門診重特大疾病病種及治療方式如下：

（2）救治程序。參保職工憑診斷證明或檢查報告單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)即時審核確認(rèn)后，一個自然年度內(nèi)，可選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為定點救治醫(yī)院。參保職工到定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)學(xué)評估符合條件的，按照重特大疾病醫(yī)療保障政策享受待遇。

（3）支付比例。治療門診重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行限額管理，符合規(guī)定參保職工的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照門診腹膜透析90%、其余門診病種85%的比例支付，且支付金額不得超過規(guī)定的限額標(biāo)準(zhǔn)。

參保職工享有終末期腎病、血友病、慢性粒細胞白血病、非小細胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤待遇時，個人不再負擔(dān)乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項目首自付費用。

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城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險

（一）基本概念

大額醫(yī)療費補充保險是指單位及職工在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，再繳納一定數(shù)額的保險費，引入商業(yè)保險機制，建立職工大額醫(yī)療費補充保險基金，用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)

2018、2019年度，大額醫(yī)療費補充保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。

（三）支付比例

在一個保險年度內(nèi)，參保職工因病發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費補充保險基金按照相關(guān)規(guī)定支付90%，個人負擔(dān)10%。

（三）最高支付限額

一個自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療費補充保險最高支付限額為35萬元。