鄭州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新政策有哪些?你是否也很好奇呢?以下為大家準(zhǔn)備的相關(guān)內(nèi)容，希望對大家有幫助!
普通門診封頂150元 大病住院最多報15萬元
鄭州市政府公布的三個文件分別是：《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法 (試行)》《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院急診異地居住就醫(yī)管理辦法(試行)》和《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)》。
根據(jù)《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法 (試行)》，具有鄭州市行政區(qū)域內(nèi)戶籍,不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員，都在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍內(nèi)，具體包括：農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，以及大中專學(xué)生。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)時間為每年7月1日至12月20日。其中，普通門診最高報銷150元。住院醫(yī)療方面，“兩保合一”后，年度最高報銷為15萬元。具體的起付線和報銷比例如下：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例：300~1000元75%;1000元以上85%。
一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)600元，報銷比例：600~3000元65%;3000元以上75%。
二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例：1000~5000元60%;5000元以上70%。
三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，報銷比例：1500~8000元55%;8000元以上65%。
其中，14周歲以下 (含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半;其他參保居民年度內(nèi)在二類以上 (含二類)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
順產(chǎn)定額報銷700元 新生兒當(dāng)年免費(fèi)享受醫(yī)保
參保居民住院分娩,符合計劃生育政策規(guī)定的享受生育醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:順產(chǎn)700元;剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院總費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。順產(chǎn)報銷標(biāo)準(zhǔn)比全省規(guī)定上浮100元。
《辦法》規(guī)定，新生兒出生當(dāng)年可以免費(fèi)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。母親或父親有一方參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份 (母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如果父母都沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需要按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為新生兒辦理參保手續(xù)，個人無須繳費(fèi)，即可從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
新生兒自出生之日起3個月內(nèi)應(yīng)及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù),并按時足額繳納出生次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。
新政策更寬松 未按要求轉(zhuǎn)診也可報銷
根據(jù)規(guī)定，“兩保合一”后，參保人員要滿足下列條件之一才能合規(guī)轉(zhuǎn)診：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治、搶救危重病癥患者條件;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少必需的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確，參保人員要求轉(zhuǎn)入低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
異地居住就醫(yī)方面，參保人員可以選擇居住所在地的省、市、縣級各一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》，加蓋居住所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章，報送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
根據(jù)文件，參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)的審核備案和待遇支付由其參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
不過，記者發(fā)現(xiàn)，“兩保合一”后，鄭州市有關(guān)轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、保外就醫(yī)的政策較以往變得寬松。
在此之前，參保居民未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保一律不予報銷。而根據(jù)新出臺的《辦法》，這種情況如今也將可以隨醫(yī)保報銷。不過，報銷比例要下降20個百分點(diǎn)，所以還是盡量按規(guī)定轉(zhuǎn)診。
5種疾病納入重特大疾病醫(yī)保
根據(jù)鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，部分需長期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)被納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種的門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%。每個參保人員只能享受一個門診規(guī)定病種待遇。
1月5日發(fā)布的《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)》，對鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診規(guī)定病種進(jìn)行了調(diào)整，該辦法發(fā)布前，鄭州市居民醫(yī)保中，門診規(guī)定病種報銷范圍共有31種。 根據(jù)該辦法，鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種新增造血干細(xì)胞移植一項(xiàng)，患者術(shù)后1年內(nèi)，每月報銷限額為3600元，1到3年為每月2500元，手術(shù)3年后，每月報銷限額為1000元。此外，慢性腎功能不全(失代償期)、血友病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病這5種門診規(guī)定病種待遇的患者，改為享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種待遇。由此，鄭州市居民醫(yī)保門診規(guī)定病種報銷范圍由31種變?yōu)?7種。
延伸閱讀：鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)
第一條 為切實(shí)減輕我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》(鄭政辦〔2016〕78號)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 下列病種的門診治療費(fèi)用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍:
(一)惡性腫瘤
(二)異體器官移植
(三)造血干細(xì)胞移植
(四)伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病
(五)肝硬化(肝硬化失代償期)
(六)精神分裂癥
(七)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
(八)強(qiáng)直性脊柱炎
(九)帕金森氏病
(十)急性腦血管病后遺癥
(十一)冠狀動脈粥樣硬化型心臟病(非隱匿型者)
(十二)高血壓病(伴靶器官損害)
(十三)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
(十四)慢性支氣管炎肺氣腫
(十五)慢性肺源性心臟病
(十六)結(jié)核病
(十七)肺間質(zhì)纖維化
(十八)慢性心力衰竭
(十九)慢性丙型肝炎
(二十)骨髓增生異常綜合癥
(二十一)視網(wǎng)膜靜脈阻塞
(二十二)高脂血癥
(二十三)前列腺增生(中、重度)
(二十四)血管性癡呆
(二十五)腎病綜合征
(二十六)抑郁癥(中、重度)
(二十七)炎癥性腸病(慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)前款所列病種以下通稱門診規(guī)定病種。
第三條 參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員(以下簡稱參保人員)患門診規(guī)定病種的門診治療,適用本辦法。
第四條 符合上述門診規(guī)定病種的參保人員,經(jīng)本市二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或相當(dāng)于本市同類別非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))確診后,可選擇一家具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請表》(由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)印制),該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見后,連同參保人員有關(guān)資料,報送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)。
第五條 參保人員每人只能享受一個門診規(guī)定病種待遇。
第六條 門診規(guī)定病種每年申報、體檢、鑒定兩次。上半年經(jīng)專家鑒定符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于當(dāng)年7月1日起享受門診規(guī)定病種待遇，下半年經(jīng)專家鑒定符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門診規(guī)定病種待遇。其中惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植、慢性丙型肝炎患者可隨時申請。慢性丙型肝炎門診治療參照鄭人社醫(yī)療〔2010〕1號文件規(guī)定執(zhí)行。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織門診規(guī)定病種專家鑒定后，鑒定結(jié)果報送市人力資源社會保障行政部門備案。符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,發(fā)給《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。
第七條 參保人員應(yīng)當(dāng)在申報門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治。
第八條 門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用實(shí)行限額管理，超出部分由個人負(fù)擔(dān)。參保人員門診規(guī)定病種合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付70%,個人負(fù)擔(dān)30%。屬于個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)基金運(yùn)行情況等因素，對門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付范圍和限額標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整,報送市人力資源社會保障行政部門備案。
第九條 門診規(guī)定病種由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第十條 門診規(guī)定病種患者的用藥、診療項(xiàng)目按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 參保人員申請更換門診規(guī)定病種診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時,原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請表》退還給參保人員。填寫門診規(guī)定病種診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更表,一并報送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后轉(zhuǎn)至參保人員新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立前，已經(jīng)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定通過并享受門診規(guī)定病種(或門診慢性病病種)待遇的患者，無需重新申請和鑒定。原病種在本辦法規(guī)定門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
享受原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保慢性腎功能不全(失代償期)、血友病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病門診規(guī)定病種待遇的患者，改為享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種相對應(yīng)的病種待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種慢性腎功能不全(失代償期)改為城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診病種終末期腎病。
原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診規(guī)定病種(或門診慢性病病種)，不在本辦法規(guī)定的門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的，仍按原有待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，本辦法實(shí)施后不再進(jìn)行新增的申請和鑒定。
第十三條 本辦法自2017年1月1日起施行。
