石家莊職工醫(yī)保報(bào)銷比例是怎樣的?鑒于不少的石家莊市民為此很感興趣，下面為大家整理了相關(guān)的內(nèi)容，以供參考!
居民醫(yī)保市區(qū)起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院為400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院為600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院為900元。
起付段以下費(fèi)用由個(gè)人自付，起付段以上費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定不同的報(bào)銷比例。市區(qū)住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年的，每增加一年，報(bào)銷比例提高0.5%，最高可增加10個(gè)百分點(diǎn)。
對(duì)市區(qū)參保居民來(lái)說(shuō)，一個(gè)年度內(nèi)居民基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為25000元。超過(guò)醫(yī)保基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)保賠付60%，一個(gè)年度內(nèi)最高賠付75000元。
職工醫(yī)保的各級(jí)起付段比居民醫(yī)保略高些，報(bào)銷比例最多在85%，比居民醫(yī)保高。
為規(guī)范參保職工慢性病病種(以下簡(jiǎn)稱慢性病)門診就醫(yī)，結(jié)合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保)管理實(shí)際，制定本辦法。
一、慢性病病種的范圍
本辦法所指慢性病包括下列病種：1.慢性心力衰竭(Ⅱ級(jí)及以上);2.高血壓(具有心、腦、眼底、腎、血管損害合并癥之一);3.冠心病;4.慢性肝炎;5.肝硬化;6.慢性腎衰竭(未達(dá)到透析程度);7.再生障礙性貧血;8.糖尿病(具有心、腦、腎、眼底、血管、神經(jīng)損害合并癥之一);9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(多系統(tǒng)受累);10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能受限);11.腦血管病(具有偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損體征);12.重性精神病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙);13.股骨頭壞死;14.肺結(jié)核;15.血友病。
二、病種認(rèn)定
參保職工患慢性病需認(rèn)定的，應(yīng)填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種認(rèn)定表》，由用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)專管員根據(jù)慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)初審把關(guān)，憑二級(jí)及以上的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)資料，于每月10日前向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理，在15個(gè)工作日內(nèi)給予認(rèn)定，辦理備案手續(xù)，核發(fā)慢性病就醫(yī)證。慢性病患者從辦理病種認(rèn)定手續(xù)的次月起享受待遇。肺結(jié)核認(rèn)定有效期為一年，期滿后重新認(rèn)定。
參保職工對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定通知之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保主管部門申請(qǐng)重新認(rèn)定。
三、就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)支付
(一)參保職工可選擇一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己診治慢性病和普通病門診定點(diǎn)，一定一年不變。慢性病就醫(yī)，應(yīng)憑慢性病就醫(yī)證、社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)、病歷本就醫(yī)。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，嚴(yán)格區(qū)分和使用診治慢性病病種的診療項(xiàng)目及藥物，不得將不屬于診治所患慢性病病種的費(fèi)用列入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
(二)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病和普通病共用一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例按普通病種報(bào)銷比例執(zhí)行。
(三)慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行限額管理：高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結(jié)核限額為每人每年1500元;血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。
(四)慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人自付部分直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費(fèi)由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算辦法由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
(五)常駐外地在職職工和易地安置退休人員，應(yīng)憑居住地縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及相關(guān)資料，于每月10日前，由用人單位向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)認(rèn)定病種手續(xù)�；悸圆『推胀ú�(yīng)在居住地本人所選擇的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付，次年初由用人單位負(fù)責(zé)按規(guī)定向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
附件2
石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
特殊病病種門診就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)管理辦法
為規(guī)范特殊病病種就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)管理，聯(lián)系本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保)管理實(shí)際，制定本辦法。
一、特殊病病種的范圍
(一)需門診放化療的惡性腫瘤(含白血病、腦瘤);
(二)需門診透析的慢性腎衰竭;
(三)需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后。
二、特殊病病種的認(rèn)定
參保職工患特殊病病種后，于每月10日前由所在單位憑下列資料向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。
(一)病歷資料:
1.惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影像學(xué)檢查報(bào)告、病理學(xué)檢查報(bào)告或細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告復(fù)印件。如無(wú)病理學(xué)檢查報(bào)告或細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告，須醫(yī)生在診斷證明上注明原因。
2.慢性腎衰竭：住院或門診病歷記錄、腎B超報(bào)告、透析記錄、相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件。
3.器官移植術(shù)后：全部住院病歷復(fù)印件。
(二)具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明，同時(shí)需醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？萍由w醫(yī)保專用章。
(三)《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病病種認(rèn)定表》。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)病種診斷和治療明確、依據(jù)充分的，在15個(gè)工作日內(nèi)給予認(rèn)定;對(duì)診斷或治療依據(jù)不足的，不予認(rèn)定。認(rèn)定后發(fā)放《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病病種就醫(yī)證》(以下簡(jiǎn)稱《就醫(yī)證》)。
參保職工對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定通知之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保主管部門申請(qǐng)重新認(rèn)定。
三、特殊病病種的認(rèn)定有效期限
特殊病病種認(rèn)定后，自當(dāng)月起享受使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)待遇，有效期一年。一年后仍需門診放化療、透析或抗排異治療的，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及指定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相應(yīng)診斷證明再行申報(bào)。
四、就醫(yī)管理
(一)特殊病種就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)診治。參保職工患特殊病種應(yīng)在限定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家，作為本人門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年不變。限定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：1.器官移植為具備資質(zhì)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu);也可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查后，到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的協(xié)議零售藥店購(gòu)藥;2.慢性腎衰竭為具備透析條件的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu);3.惡性腫瘤為二級(jí)及以上有腫瘤科的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的有腫瘤科的一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)患特殊病種的參保職工應(yīng)持《就醫(yī)證》、社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡)和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
(三)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特殊規(guī)定病種費(fèi)用范圍。
(四)常駐外地和易地安置參保職工認(rèn)定特殊病種后，應(yīng)到本人所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
五、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特殊病病種費(fèi)用范圍
(一)惡性腫瘤
1.放療費(fèi)用;2.抗腫瘤藥品費(fèi)用;3.保肝藥品費(fèi)用;4.治療白細(xì)胞減少藥品費(fèi)用;5.止痛藥品費(fèi)用;6.針對(duì)所患惡性腫瘤進(jìn)行的化驗(yàn)檢查費(fèi)用;7.相應(yīng)一次性醫(yī)用材料和治療費(fèi)用。
(二)慢性腎衰竭
1.透析的費(fèi)用(血液透析項(xiàng)目費(fèi)用仍執(zhí)行捆綁價(jià)格)。
2.提升紅細(xì)胞類：初始血液血紅蛋白低于8g/L的，可使用血液制品(全血、血漿或紅細(xì)胞成份血);初始血液血紅蛋白低于10g/L的，可以使用促紅細(xì)胞生成素。
3.補(bǔ)鐵制劑：血清鐵蛋白≤200ug/ml或鐵蛋白飽和度≤20%的，可使用硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵和蔗糖鐵。
4.補(bǔ)鈣制劑：血清鈣低于正常值或血磷高于正常值的，可補(bǔ)充葡萄糖酸鈣和碳酸鈣。
5.維生素D：Ipth(甲狀旁腺激素)超過(guò)正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇。
6.復(fù)方α-酮酸;左旋卡尼汀。
7.降壓藥物：超過(guò)國(guó)際衛(wèi)生組織公布的血壓正常值，且診斷為腎性高血壓者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛爾、貝那普利、纈沙坦、氨氯地平等降壓藥。
8.抗凝劑：將血液透析中常規(guī)使用的肝素(含低分子肝素)抗凝劑并入捆綁價(jià)中(病歷記載的出凝血機(jī)制異常者除外)。
9.檢查費(fèi)用：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及相應(yīng)使用的一次性材料。
(三)器官移植術(shù)后
1.免疫抑制藥、腎上腺皮質(zhì)激素類和中成藥百令膠囊、蟲草菌發(fā)酵制劑藥品費(fèi)用。
2.化驗(yàn)檢查費(fèi)用：所移植器官B超、藥物濃度測(cè)定、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能。
3.以上使用的一次性醫(yī)用材料和治療費(fèi)用。
六、醫(yī)療費(fèi)支付
按年度計(jì)算，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院的標(biāo)準(zhǔn);特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的標(biāo)準(zhǔn)。
器官移植后門診抗排異治療醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行單病種限額管理：術(shù)后第一年每月不超過(guò)6000元，術(shù)后第二年每月不超過(guò)5000元，術(shù)后第三年及以后每月不超過(guò)4000元。住院期間使用抗排異藥物和血藥濃度測(cè)定并入限額標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，按規(guī)定支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
