山東省大病醫(yī)療政策具體如何?包含哪些內(nèi)容呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案
為確保職工大病保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于建立職工大病保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(魯政辦發(fā)〔2016〕55號(hào))，制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
自2017年起，建立并實(shí)施全省統(tǒng)一的職工大病保險(xiǎn)制度，逐步完善相關(guān)政策和管理措施，強(qiáng)化協(xié)調(diào)和監(jiān)管，搞好制度銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、保障水平和服務(wù)質(zhì)量，努力避免職工家庭因病致貧。
二、基本政策
(一)保障對(duì)象。參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。
(二)保障范圍。職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度按自然年度計(jì)算。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指職工實(shí)際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審提出候選藥品品種，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判協(xié)商，明確供應(yīng)價(jià)格、贈(zèng)送藥品、服務(wù)內(nèi)容、配送辦法等內(nèi)容，與相關(guān)供應(yīng)商簽訂協(xié)議后，納入職工大病保險(xiǎn)資金支付范圍，嚴(yán)格適應(yīng)癥和臨床使用規(guī)范，并根據(jù)藥品價(jià)格、用量和基金使用情況制定藥品的大病保險(xiǎn)資金支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)暫未通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較大的藥品，可以按照商品名分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)。上述藥品不納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍。建立合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)大病保險(xiǎn)資金收支情況、基本醫(yī)保目錄調(diào)整情況以及參保人員負(fù)擔(dān)情況等，逐步調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
(三)籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)和撥付。職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余不足的市，也可通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。2017年，全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金使用情況、職工基本醫(yī)�；I資能力和支付水平等因素測(cè)算確定公布。各市每年4月底前，按照省確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和上年底的實(shí)際參保人數(shù)(包括在職、退休人員)將當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至具體承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余20%資金，經(jīng)省組織對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)情況考核后，視考核情況給予撥付。每年年中新增參保人員的大病保險(xiǎn)資金與考核后應(yīng)撥付資金一并核算撥付。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付職工大病保險(xiǎn)資金，按照財(cái)政部等部門(mén)《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》(財(cái)社〔2013〕36號(hào))、《關(guān)于印發(fā)利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算補(bǔ)充規(guī)定的通知》(財(cái)會(huì)〔2013〕21號(hào))執(zhí)行，并按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。
(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬(wàn)元)，給予60%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的補(bǔ)償。建立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理確定職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
(五)統(tǒng)籌層次。職工大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。各市要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，做好職工大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、經(jīng)辦服務(wù)
(一)承辦方式。職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，在正常招投標(biāo)不能確定的情況下，由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省有關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn)報(bào)省政府批準(zhǔn)。職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)政府招標(biāo)合并進(jìn)行，每個(gè)招標(biāo)周期為三年，每次一般選擇5-6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由省人力資源社會(huì)保障廳公布中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)名單，各市通過(guò)談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。為方便協(xié)調(diào)管理，原則上各市職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)應(yīng)選擇同一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
(二)準(zhǔn)入條件。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦職工大病保險(xiǎn)的資質(zhì)條件參照居民大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)合同管理。各市與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判協(xié)商簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，要根據(jù)省確定的職工大病保險(xiǎn)政策和規(guī)定，在合同中明確全省統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，并就信息交換與保護(hù)、承辦配備人員力量、專(zhuān)業(yè)背景、工作職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、服務(wù)流程、違約處理等內(nèi)容作出規(guī)定。遵循收支平衡、保本微利的原則，職工大病保險(xiǎn)的盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制參照居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。簽約雙方都要嚴(yán)格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(四)經(jīng)辦管理。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)職工大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在參保繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核、系統(tǒng)對(duì)接與信息交換等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好銜接和協(xié)作配合，依托核心平臺(tái)對(duì)參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦職工大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)，要實(shí)行單獨(dú)核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和依托其信息系統(tǒng)，加強(qiáng)職工大病保險(xiǎn)管理，做好醫(yī)藥費(fèi)用審核、支付結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作;完善服務(wù)流程，提升服務(wù)效率，及時(shí)合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，并充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)分布廣的優(yōu)勢(shì)，為參保人異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。各承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月要將全省職工大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況報(bào)送省人力資源社會(huì)保障廳，并將各市的情況抄送當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障局。要定期將職工大病保險(xiǎn)的收支運(yùn)營(yíng)、補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)情況向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。
(五)補(bǔ)償流程。職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時(shí)結(jié)算條件的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算;尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保職工到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷(xiāo)。參保職工辦理職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請(qǐng)醫(yī)療救助的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)為其出具規(guī)范的報(bào)銷(xiāo)證明。
四、保障措施
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心實(shí)施。各市要高度重視職工大病保險(xiǎn)工作，切實(shí)健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制，明確分工，落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，及時(shí)研究解決推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的新矛盾和新問(wèn)題，確保政策落實(shí)到位。
(二)統(tǒng)籌兼顧，緊密銜接。各市政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)溝通協(xié)作,細(xì)化配套措施,做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度政策的有機(jī)銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(三)廣泛宣傳，確保受益。各級(jí)要加強(qiáng)對(duì)職工大病保險(xiǎn)工作的宣傳,通過(guò)公益廣告、政策上墻、發(fā)放明白紙、典型實(shí)例等形式，讓群眾全面了解職工大病保險(xiǎn)的政策和補(bǔ)償流程, 科學(xué)理性對(duì)待疾病，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。同時(shí)要密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。
