烏魯木齊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法已于2017年出臺實施，今天我們就一起來了解一下具體內(nèi)容吧!
烏魯木齊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，為進一步健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療并軌，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。實行政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦統(tǒng)一管理、系統(tǒng)統(tǒng)一運行、基金統(tǒng)一核算管理的模式。2017年全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化，為廣大人民群眾提供方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍是：未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”)。
第四條 按照屬地管理的原則，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市人力資源和社會保障部門負責組織、協(xié)調(diào)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付等經(jīng)辦工作。
堅持政府主導，專業(yè)運作，責任共擔，持續(xù)發(fā)展的原則，將城鄉(xiāng)居民大病保險委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
第五條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應當遵循以下原則：
(一)堅持籌資和保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應，建立完善基本醫(yī)療保險籌資動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高保障水平;
(二)堅持個人繳費與政府補助相結(jié)合，城鄉(xiāng)居民自愿繳費參保;
(三)堅持權(quán)利與義務(wù)相對應;
(四)堅持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第六條 各相關(guān)部門要按照各自職責，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、物價指數(shù)、個人收入等因素，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險籌資標準、個人繳費標準和門診、住院醫(yī)療費起付標準、支付比例、最高支付限額等工作。
第二章 參保程序及辦理
第七條 城鄉(xiāng)居民以家庭、學校兩種方式參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度。每年的9月1日至12月31日為下一年的參保繳費期。城鄉(xiāng)居民在繳費期內(nèi)足額繳費后，次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，未繳費的城鄉(xiāng)居民，不享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第八條 以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按以下程序辦理：
(一)持戶口簿、身份證復印件及影像資料，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)(村)勞動保障所(站)申報登記，填寫登記表。
初審，匯總造冊后到所在區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行參保資格審核。經(jīng)審核確認后，辦理參保手續(xù)，采取提供銀行卡代扣或直接繳費的方式繳納基本醫(yī)療保險費個人繳費部分。
第九條 以學校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按以下程序辦理：
(一)中小學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由各學校統(tǒng)一組織，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收費。要簡化參保登記手續(xù)，學生家長給學生繳費可采取家長提供銀行卡代扣或直接繳費的方式繳納基本醫(yī)療保險費。
(二)已通過社區(qū)(村)登記，家庭繳費辦理了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的中小學生不再另行繳費。
(三)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所屬的各區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責向轄區(qū)內(nèi)各高校提供學生參保登記所需的數(shù)據(jù)信息項目。各高校依據(jù)學生學籍注冊數(shù)據(jù)信息對應參保數(shù)據(jù)信息項目進行整理后，向所在區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供電子文檔或網(wǎng)上申報，由區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復核、確認后辦理學生參保手續(xù)。
(四)大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實行按年繳費，學校負責代收參保個人所繳的醫(yī)療保險費。9月份入學新生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，享受待遇可以從當年9月至次年12月;當年7月份畢業(yè)的大學生，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受時間至年底。
第十條 城鄉(xiāng)困難居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險程序
城鄉(xiāng)困難居民是指：城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象;城鄉(xiāng)低保邊緣對象;農(nóng)村“五�！惫B(yǎng)對象;組織部門確定的城市“三老”人員、農(nóng)村“四老”人員;社會福利機構(gòu)供養(yǎng)的“三無”人員。
城鄉(xiāng)困難居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按以下程序辦理：各區(qū)(縣)民政部門負責將本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)困難居民應參保人數(shù)、參保人員基本信息匯總表(電子版)報送區(qū)(縣)人力資源和社會保障局。各區(qū)(縣)人力資源和社會保障局將應參保人員基本信息匯總后上報市人力資源和社會保障局集中辦理參保手續(xù)。
第十一條 新生兒按規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)并繳納醫(yī)療保險費的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和標準
第十二條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入財政專戶統(tǒng)一管理。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合的籌資方式，政府補助由財政分級承擔。城鄉(xiāng)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。
第十四條 城鄉(xiāng)居民每年的個人繳費標準，由市人力資源和社會保障局會同市發(fā)改委和市財政局，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平研究確定，報市人民政府審定后向社會公布執(zhí)行。
有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、單位可以對城鄉(xiāng)居民參保個人繳費部分給予適當補助。
第四章 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理和醫(yī)療待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。城鄉(xiāng)居民發(fā)生疾病時，應在本市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。
第十六條 實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室(所)首診制。城鄉(xiāng)居民患者就醫(yī)必須在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，因病情確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實行分級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診。未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
城鄉(xiāng)居民可選擇2家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行“首診”負責制，嚴格執(zhí)行分級轉(zhuǎn)診制度，不得以任何理由拒絕、推諉或滯留病人。需按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診城鄉(xiāng)居民，嚴禁不規(guī)范醫(yī)療行為。
第十八條 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)，應持統(tǒng)一制發(fā)的《中華人民共和國社會保障卡》作為就醫(yī)的憑證。未能及時領(lǐng)取《中華人民共和國社會保障卡》的城鄉(xiāng)居民，可辦理《社會保障臨時卡》就醫(yī)，直至領(lǐng)取《中華人民共和國社會保障卡》止。
第十九條 從2017年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參照執(zhí)行《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》，同時執(zhí)行先行自付的相關(guān)規(guī)定。
第二十條 城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診、門診慢性病和住院醫(yī)療費用，設(shè)置起付標準和最高支付限額，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和參保城鄉(xiāng)居民個人按比例承擔。
(一)普通門診：城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，每次門診起付標準為10元，單次門診統(tǒng)籌支付限額(含一般診療費)為50元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。(村級最高支付限額為500元)
(二)門診慢性病：城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種分為兩類16種。一類病種范圍為：糖尿病(Ⅱ型)、高血壓(2期及以上)、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。二類病種范圍為：惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療和白血病。
城鄉(xiāng)居民門診慢性病就醫(yī)的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，每次門診起付標準為10元，一類慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額共計為2000元，二類慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額共計為4000元。
(三)住院：城鄉(xiāng)居民在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按以下標準分擔：
1.住院起付標準：按照不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院80元、一級(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元、二級300元、三級600元。在一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在同一等級醫(yī)療機構(gòu)住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫(yī)療機構(gòu)分別住院的，按不同等級醫(yī)療機構(gòu)收取起付標準。
2.在起付標準以上最高支付限額以下的，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，具體比例為：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%; 一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔15%;二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔30%;三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔45%。
3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內(nèi)(以入院時間為準)，基本醫(yī)療保險最高支付限額為9萬元。
第二十一條 符合國家計劃生育政策的城鄉(xiāng)居民，因在生育定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)1750元。
第二十二條 有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應承擔的部分，由個人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)于次月到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第二十四條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用時，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算定額的10%預留保證金。
第二十五條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用按照“總量預算、定額控制、彈性決算”為主的復合式方式進行結(jié)算。
第二十六條 異地就診。除本地不能診斷和治療的疾病，經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地診斷、治療的，統(tǒng)籌基金予以支付。異地就學就醫(yī)的學生，屬地參保屬地享受待遇。因探親、旅游、學習等突發(fā)疾病急診治療的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)急診后，不需要住院的，其急診費用可并入普通門診費用;
(二)經(jīng)急診后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;
第二十七條 符合下列條件的異地就診醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行按服務(wù)項目方式結(jié)算。
(一)城鄉(xiāng)居民在當?shù)厣绫２块T確定的醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)費用;
(二)因探親、旅游、學習等突發(fā)疾病急診住院治療的;
(三)經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地住院診斷、治療的;
(四)因急診病不能到當?shù)厣绫２块T確定的醫(yī)療機構(gòu)就診、住院，在就近醫(yī)療機構(gòu)就診、住院的;
(五)其他符合規(guī)定的由城鄉(xiāng)居民先行墊付的醫(yī)療保險費用。
第五章 城鄉(xiāng)居民大病保險
第二十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金籌資，將根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素適時調(diào)整。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象：已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民個人不繳費。
城鄉(xiāng)居民在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付后，其個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險按比例給予支付。
第三十條 城鄉(xiāng)居民大病保險的支付標準。從2017年起，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.5萬元，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用 1.5萬元以上(含1.5萬元)5萬元以下(含5萬元)的部分支付比例為50%，5至10萬元(含10萬元)部分支付比例為55%，10至20萬元(含20萬元)部分支付比例為60%，20萬元以上部分支付比例為65%，不設(shè)最高支付限額。
第三十一條 按照國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)、自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)>的通知》(新政辦發(fā)〔2013〕76號)、自治區(qū)發(fā)改委等六部門《關(guān)于印發(fā)<自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招標管理暫行規(guī)定>的通知》(新發(fā)改社會〔2013〕3064號)及《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案(試行)的通知》(烏政辦〔2013〕)570號)等文件精神，通過政府招投標方式確定，委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險。
第六章 監(jiān)督與管理
第三十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，單獨建賬，�？顚Ｓ茫忾]運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。
第三十三條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的一定比例確定。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第三十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照財政部門規(guī)定的表式、時間和編制要求，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基金的會計核算等工作。
第三十六條 人力資源和社會保障部門負責對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案，報財政部門。
第三十七條 財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算。審計部門依法負責對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第三十九條 要切實加強社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源，提高經(jīng)辦效率。所需的工作人員編制數(shù)量、辦公地址、信息系統(tǒng)配置和設(shè)施設(shè)備，應結(jié)合經(jīng)辦管理服務(wù)工作量和服務(wù)對象合理配置。
第七章 附 則
第四十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險違規(guī)行為及處理辦法參照自治區(qū)和我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 本辦法未盡事宜按國家、自治區(qū)及我市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
第四十二條 本辦法自公布之日起30日后施行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策從2017年1月1日起執(zhí)行。
