為貫徹落實《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、財政廳、編辦、發(fā)展改革委關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金市級統(tǒng)籌全覆蓋工作意見的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2015〕47號）、《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、財政廳關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案（2017年修訂）的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕5 號）等文件精神，進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金管理，科學規(guī)范使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，提高參合農(nóng)村居民的健康保障水平，推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)結(jié)合我市實際情況，制定本方案。
一、指導思想
堅持取之于民、用之于民的服務理念，以科學發(fā)展觀為指導，在逐步提高新農(nóng)合籌資水平、鞏固新農(nóng)合覆蓋面的基礎(chǔ)上，通過合理調(diào)整和完善補償方案，科學確定保障范圍和報銷比例，使參合農(nóng)村居民受益程度不斷提高，確保新農(nóng)合基金安全和制度運行平穩(wěn)。
二、基本原則
（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，確保新農(nóng)合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀過多，合理用于醫(yī)藥費用補償，逐步降低個人自付比例。
（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。以住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌為輔，建立科學補償機制，縮小政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例之間差距，提升重大疾病保障水平。
（三）基層優(yōu)先，合理引導。充分利用新農(nóng)合基金補償標準差異性優(yōu)勢，向基層傾斜，科學引導參合患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，為合理診療，建立分級診療制度創(chuàng)造有利條件。
（四）預算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預付、超支不補”的要求，全面推進新農(nóng)合支付方式改革，建立完善激勵約束運行機制，保障基金使用效率和安全。
（五）市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一實施。全面推進基金市級統(tǒng)籌工作，做到全市診療項目、藥品目錄、起付線、封頂線、報銷比例、報銷辦法等“六個”統(tǒng)一，促進新農(nóng)合社會公平。
三、參合對象及待遇
（一）參合對象。貴港市轄區(qū)內(nèi)居住的農(nóng)村居民，以戶為單位自愿參加新農(nóng)合。因外出打工等原因已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不能重復參合和享受待遇。
（二）參合時間。原則上，個人繳費應在上一年12月31日前完成當年的繳費，并于當年2月底前做好信息錄入核查工作，方便參合人員及時就診和報銷。
（三）參合待遇。參合人員保障期限按當年參合，當年受益。2017年1月1日至2017年12月31日出生的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍，實行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個人標準進行補償）。參合人員享受參合待遇的同時，應履行新農(nóng)合制度等有關(guān)規(guī)定的責任和義務。
四、基金籌集
（一）新農(nóng)合基金主要由政府補助和農(nóng)村居民個人繳費籌集。2017年新農(nóng)合人均籌資標準為540元/人?年，其中，各級財政補助標準為420元/人?年，農(nóng)村居民個人繳費標準為120元/人?年，農(nóng)村居民個人繳費以戶為單位一次性繳納。新農(nóng)合財政補助資金實行分級負擔，對市所屬城區(qū)財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均 300元，自治區(qū)補助年人均 81元，市及城區(qū)（港北區(qū)、港南區(qū)、覃塘區(qū)）負擔年人均39元；對縣（市）財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區(qū)補助年人均 95元，縣（市）（平南縣、桂平市）負擔年人均25 元。
（二）鼓勵社會團體、慈善機構(gòu)、企業(yè)、村集體和個人資助新農(nóng)合基金。
五、基金分配
當年可支配的新農(nóng)合基金包括當年籌集基金和歷年累計結(jié)余基金，全部為統(tǒng)籌基金，可分為風險基金、住院基金和門診基金、大病保險基金四個部分。
（一）風險基金按當年統(tǒng)籌基金收入總額的10%提取，若風險基金累計結(jié)余達到當年統(tǒng)籌基金收入總額10%的，不再提取風險基金。因彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等，動用風險基金時,需報市財政部門、衛(wèi)生計生部門審核，經(jīng)市人民政府批準后方可使用，并報自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生計生委備案。
（二）當年統(tǒng)籌基金提取風險基金、大病保險基金后，統(tǒng)籌基金按75%的住院基金、25%的門診基金的比例進行分配。原則上，購買大病保險資金應充分利用結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在年度提高籌資部分中統(tǒng)籌解決。
六、補償范圍
（一）補償對象
參合農(nóng)村居民因病住院或門診就診、住院分娩等醫(yī)藥費用符合報銷范圍規(guī)定的，納入新農(nóng)合補償范圍。
（二）補償藥物
廣西新農(nóng)合報銷藥物目錄（含國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補的基本藥物目錄，下同）內(nèi)的藥品，包括暫時新增的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農(nóng)合補償范圍，目錄外的藥品不予補償。（實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種、納入重大疾病醫(yī)療保障范圍的病種除外）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和政府（含公立醫(yī)院）辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的報銷藥物目錄，按《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕5號）執(zhí)行。
（三）醫(yī)用材料
非補償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料及耗材不予補償，實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種、納入重大疾病醫(yī)療保障范圍的病種除外。
補償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料報銷按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.單價1000元及以下的醫(yī)用材料、耗材（含一次性材料），按總額的100%金額進入報銷程序；
2.單價1001-5000元的醫(yī)用材料、耗材（含一次性材料），按總額的50%金額進入報銷程序；
3.單價5001-10000元的醫(yī)用材料、耗材（含一次性材料），按總額的40%金額進入報銷程序；
4. 單價10001元以上的醫(yī)用材料、耗材（含一次性材料），按總額的25%金額進入報銷程序。
（四）特殊疾病
1.農(nóng)村重大疾病。白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病（慢性腎臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結(jié)核（包括結(jié)核病的門診治療）、艾滋病機會性感染、重度聽障兒童人工耳蝸植入、血友病（包括門診治療）、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死（急性期）、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國職業(yè)病防治法》實施前，難以明確第三者企業(yè)、用人單位責任，不能享受工傷保險的參合患者）等疾病，按重大疾病醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。重大疾病在廣西區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的按合規(guī)費用的70%比例報銷，在廣西區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的按普通病種的比例報銷。但定額、限額補償?shù)某狻?/p>
原則上，重大疾病應納入單病種管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應結(jié)合參合患者主訴，病程治療過程及費用清單等內(nèi)容分析，若治療針對的是重大疾病，按重大疾病報銷標準給予報銷；主要治療并非針對重大疾病，按普通疾病報銷標準給予報銷。
2. 門診特殊病種。高血壓病等特殊病種（詳見特殊病種門診補償）的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。門診特殊病種由統(tǒng)籌地區(qū)二級及以上公立的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診。
3.康復項目。以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復項目的門診和住院治療費用，納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。其限定支付范圍按《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍實施方案（試行）的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕38號）執(zhí)行。
4.狂犬病�？袢”┞逗�，需住院治療的按住院補償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行；不需住院，在門診使用狂犬疫苗的，疫苗補助費可以從個人門診費用中支出。
（五）政府財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”“艾滋病防治”“結(jié)核病防治”“血吸蟲病防治”“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，其救治經(jīng)費首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關(guān)規(guī)定給予補助后，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。
（六）門診統(tǒng)籌補償范圍，原則上僅限于參合所在地的縣級（實行直報墊付制度的定點醫(yī)療機構(gòu)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)。
（七）將日間手術(shù)等門診診療納入補償范圍，從住院基金中予以補償，納入補償范圍的日間手術(shù)等門診診療病種、診療項目、補償辦法等另行修訂。
（八）積極推進按病種分級診療補償新模式。按照功能定位和服務能力，合理劃分和選擇部分病種作為縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)基本診療病種，實行分級診療補償，具體推行的病種和分級診療補償辦法另行修訂。
（九）參合農(nóng)村居民的門診就醫(yī)等醫(yī)藥費用，以及一般診療費中應由新農(nóng)合基金支付的部分，從門診統(tǒng)籌基金中予以補償。
（十）參合農(nóng)村居民患病住院，已獲得其他基金救助或醫(yī)療機構(gòu)減免醫(yī)藥費用的，應扣除其他基金救助或減免部分后再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。原則上獲得補償金額不超過住院總費用。
（十一）意外傷害住院補償
1.對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等），新農(nóng)合基金不給予補償。
2.對見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣（市、區(qū)）級或縣（市、區(qū)）級以上政府相關(guān)部門出具的證明材料。
3.對無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中可補償費用部分，按20%的比例給予補償，封頂線為2萬元。
4.申請外傷住院補償者均須提供其合作醫(yī)療證、身份證或戶口本、年度參合發(fā)票、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件、住院費用清單、住院疾病證明和病歷復印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合意外傷害住院醫(yī)療費用補償調(diào)查表》，并提供《新農(nóng)合意外傷害住院醫(yī)療費用補償個人承諾書》，村委（社區(qū)）、工作單位或相關(guān)執(zhí)法部門出具的無責任人意外傷證明，供新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用，以排除責任外傷。
5.兌付意外傷害住院補償款之前，須將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況進行公示，公示期7天，接受舉報。公示結(jié)束后，符合補償規(guī)定的予以支付。
七、不予補償范圍
(一）服務項目類
1.掛號費、病歷工本費等；
2.出診費、檢查治療加急費、院外會診費、點名手術(shù)費附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價（家庭保健、特殊病房）費、自請?zhí)刈o等特需服務費、自請醫(yī)生會診費、自購藥品費、與疾病無關(guān)的檢查費等;
3.就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
4.空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤氣費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
5.陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
6.膳食費（含營養(yǎng)費、藥膳）、文娛活動費以及其他特需生活服務費用和生活用品費用。
（二）非疾病治療項目類
1.近（弱）視矯正術(shù)、保健療法、營養(yǎng)療法、氣功療法、音樂療法、磁療等費用（重性精神病患者因病情需要使用氣功療法、音樂療法、磁療等費用除外）；
2.各種美容、健美、減肥、增胖、增效項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目【包括眼瞼下垂（13歲以下兒童除外）、倒睫、多指（趾）矯正】等費用；
3.免疫規(guī)劃接種、疫苗費（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛(wèi)生和保健項目的費用、旅行體檢、出境體檢、免疫接種的費用；
4各種預防、保健性的診療等項目。
5各種科研性、臨床實驗性的診療項目；
6各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢）、醫(yī)療鑒定（醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定、包括勞動能力鑒定）等項目費用。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.眼科準分子激光治療儀、假肢、義齒、眼鏡、助聽器（順風耳項目兒童除外）和各種自用的保健、按摩、推拿治療等器械費用；
2.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類
1.各類器官、組織移植的器官源和組織源，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源的手術(shù)等相關(guān)費用；
2.酗酒（含酒后發(fā)生的事故）、打架、斗毆、吸毒、服毒、戒毒、戒煙、自殘、自殺、自傷、他傷、他殺等導致的醫(yī)療費用；
3.有工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；
4.預防接種疫苗費（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛(wèi)生和保健項目的費用；
5.涉及違法犯罪行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；人流和引產(chǎn)（有醫(yī)學需要的除外），以及因交通事故、醫(yī)療事故、被雇工傷、職業(yè)中毒等應由第三人負擔的醫(yī)療費用、療養(yǎng)所發(fā)生的醫(yī)藥費用。
6.違反計劃生育政策所發(fā)生的醫(yī)療費用，其中包括：非法胎兒性別鑒定、非法選擇胎兒性別引產(chǎn)、符合落實長效避孕措施但未施行造成的計劃外懷孕等所發(fā)生的醫(yī)療費用；
7.淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、尖銳濕疣等性病治療發(fā)生的費用。
（五）其他
1.報銷手續(xù)不全或不符合財務制度規(guī)定的，無有效醫(yī)療費用發(fā)票報銷聯(lián)原件的；
2.擅自到非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
3.單純大型醫(yī)療設(shè)備檢查住院的費用，自治區(qū)規(guī)定的重大疾病病種除外；
4.不孕不育癥診治及輔治生殖（含試管嬰兒）等發(fā)生的費用；
5.人為因素可追溯責任人應承擔經(jīng)濟賠償責任的各類食物中毒和職業(yè)中毒所發(fā)生的費用；
6.經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核，認定為未達到入院標準的輕癥病人，產(chǎn)生的住院醫(yī)藥費用；
7.醫(yī)師認為可以出院而患者不愿出院，繼續(xù)住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費用；
8.未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準或備案，或者未經(jīng)物價部門核準收費價格，擅自開展的治療項目,以及超過物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準的醫(yī)療費用；
9.在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
10.其它不符合新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的費用。
八、補償標準
（一）住院補償
1.住院計算公式：住院補償費用=（住院總醫(yī)藥費用-非補償范圍內(nèi)的藥品費用-非補償范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料的費用-起付線）×補償比例。
2．住院起付線。是指新農(nóng)合基金對參合農(nóng)村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農(nóng)村居民自付。
住院起付線按以下規(guī)定執(zhí)行：
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)為200元；
（2）縣（市、區(qū)）級、市二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為500元；
（3）市三級定點醫(yī)療機構(gòu)為700元；
（4）貴港市轄區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)為900元。
原則上，每次住院均需扣除起付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，只需扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線。
3.住院補償比例。是指參合農(nóng)村居民患病住院支出醫(yī)藥費用后，按規(guī)定從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中獲得的醫(yī)藥費用補償比例。
住院補償比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（含社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)為90%。
（2）縣（市、區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)為70%。
（3）市級定點三級醫(yī)療機構(gòu)為55%；
市級定點二級（有等次）醫(yī)療機構(gòu)為65%；
市級定點二級（無等次）及以下醫(yī)療機構(gòu)為55%。
（4）貴港市轄區(qū)以外定點醫(yī)療機構(gòu)為50%。
參合農(nóng)村居民在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)使用報銷藥物目錄（不包括中藥配方顆粒、中藥濃縮配方制劑）范圍內(nèi)的中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥診療疾病的，其中中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的醫(yī)藥費用（不包括中成藥）補償比例提高10個百分點以內(nèi)，且在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心累加補償比例不能超過100%（與基本藥物目錄藥品不疊加計算）。
4．已通過其他社會保險、保障等途徑獲得補償?shù)淖≡横t(yī)藥費用，新農(nóng)合住院補償公式如下：
住院補償費用＝（合規(guī)醫(yī)療費用-已通過其他社會保險保障途徑獲得的補償額-起付線）×補償比例。
5．補償封頂線。是指新農(nóng)合基金能夠提供給參合農(nóng)村居民的最大補償額度，其中住院封頂線為13萬元，重大疾病保障封頂線為16萬元。
6．住院分娩。
（1）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩順產(chǎn)的，其費用在財政專項補助支出后，剩余符合規(guī)定部分（不扣除起付線）由新農(nóng)合按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級住院補償比例予以補償（實行單病種付費的除外）。
（2）在縣（市、區(qū)）級及縣（市、區(qū)）級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩順產(chǎn)的，按400元給予定額補償。
（3）在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩非順產(chǎn)的，按住院補償有關(guān)規(guī)定予以補償。
7. 全面推進支付方式改革。2017年我市將繼續(xù)完善與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，制定和完善按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革新政策及新方案【全文】，由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本轄區(qū)新農(nóng)合實際運行情況，制定適合本轄區(qū)新農(nóng)合運行的支付方式，報市級衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核、批準后執(zhí)行。提高新農(nóng)合基金使用效益，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，促進病人合理分流，確保新農(nóng)合基金安全運行。
（二）普通門診補償
1.每人每年門診個人封頂線為120元，可以參合戶家庭為單位共享。單次門診補償不設(shè)起付線,不限額，補償達到年內(nèi)封頂線限額后，費用自付。
2.普通個人門診補償以家庭為單位，家庭成員可以調(diào)配使用，年底用不完并且下一年度仍參加新農(nóng)合的，則可結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度使用，但不得用于沖抵下一年度參合繳費，下一年度不參合的門診資金自動歸零。
3.全面推行門診統(tǒng)籌，其中屬于自治區(qū)54個精準扶貧縣的桂平市實現(xiàn)全覆蓋。各縣（市、區(qū)）要創(chuàng)新門診基金使用辦法，做好門診統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌實施前家庭賬戶的銜接，避免年底出現(xiàn)參合農(nóng)村居民突擊取藥現(xiàn)象。
4. 符合報銷范圍內(nèi)的普通門診費用（一般診療費除外）補償比例為100%。
（三）門診特殊病種補償
各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重型地中海貧血、慢性腎功能不全、重性精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償期、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病等27種疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，實現(xiàn)分類補償。
1.分類情況。
I類：各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重癥地中海貧血、慢性腎功能不全。
Ⅱ類：重癥精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力。
Ⅲ類：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
Ⅳ類：強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。
2.補償比例與額度。
門診特殊病補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%。
Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為4000元；
Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為3000元；
Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為2000元；
Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1500元。
如合并多種慢性病，以其中一病種最高額度為補償封頂線，不累加。
（四）重大疾病補償
1．兒童急性白血病及兒童先天性心臟病等2種疾病，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生計生委、民政廳關(guān)于農(nóng)村兒童重大疾病保障的相關(guān)文件規(guī)定辦理審批及報銷手續(xù)。
2．重度聽障兒童人工耳蝸植入，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生計生委、殘疾人聯(lián)合會關(guān)于廣西重度聽障兒童醫(yī)療保障“順風耳”行動的相關(guān)文件規(guī)定辦理審批及報銷手續(xù)。
3．終末期腎�。阅I臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結(jié)核（包括結(jié)核病的門診治療）、血友�。òㄩT診治療）、鼻咽癌、肝癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、白血病、重性精神病、艾滋病機會性感染、腦梗死（急性期）、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、唇腭裂、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國職業(yè)病防治法》實施前，難以明確第三者企業(yè)（用人單位）責任，不能享受工傷保險的參合患者）等24種疾病的住院醫(yī)藥費用，按合規(guī)費用的70%比例（不扣除起付線）予以補償。
4．原則上，重大疾病應納入單病種管理。重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應結(jié)合參合患者主訴，病歷的治療過程及費用清單等內(nèi)容分析，若治療針對的是重大疾病，按重大疾病給予補償；主要治療并非針對重大疾病，則按普通住院補償規(guī)定給予補償。
（五）其他特殊病種補償
結(jié)合中國慈善總會、中國癌癥基金會援助項目的優(yōu)惠政策，對治療慢性粒細胞白血病和胃腸道間質(zhì)瘤患者的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品實行特殊補償。
1.適用癥。伊馬替尼膠囊（片）（商品名：格尼可、昕維）用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期。伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)）：用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期；胃腸道間質(zhì)瘤。尼洛替尼膠囊（商品名：達希納）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。達沙替尼片（商品名：依尼舒、施達賽）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者。舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質(zhì)瘤患者。
2.補償比例。參合患者使用格列衛(wèi)、達希納、施達賽、索坦治療的，在每一個參合年度內(nèi)，由參合患者和住院統(tǒng)籌基金按以下標準共同負擔符合臨床規(guī)范用藥3個月的藥品費用，統(tǒng)籌基金支付50%，余下藥品費用由參合患者按相關(guān)程序向中華慈善總會或中國癌癥基金會申請援助。參合患者使用格尼可、昕維、依尼舒治療的，統(tǒng)籌基金支付60%。
3.支付要求。在廣西范圍內(nèi)使用的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農(nóng)合報銷藥物范圍，參合患者的門診治療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
九、補償要求
（一）參合農(nóng)民應到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并提供疾病證明、轉(zhuǎn)診證明或備案證明、發(fā)票、費用清單、病歷復印件、入（出）院記錄）、合作醫(yī)療證（卡）、年度參合發(fā)票、戶口本、身份證明、存折（卡）等材料到參合轄區(qū)內(nèi)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。實行網(wǎng)絡直報的定點醫(yī)療機構(gòu)，參合農(nóng)民以合作醫(yī)療證（卡）、年度參合發(fā)票、轉(zhuǎn)診證明、身份證明等材料在直報窗口辦理報銷手續(xù)。
1. 參合農(nóng)民不得弄虛作假套取新農(nóng)合基金，一旦發(fā)現(xiàn)除追回被套取的資金外，還取消其整戶當年度享受新農(nóng)合補償待遇的資格。
2. 參合農(nóng)民不得將新農(nóng)合證（卡）轉(zhuǎn)借給其他人使用，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)借新農(nóng)合證（卡）導致新農(nóng)合基金被套取的，由轉(zhuǎn)借新農(nóng)合證（卡）者負責追回被套取的資金，并取消借證（卡）者和被借證（卡）者整戶當年度享受新農(nóng)合補償待遇的資格。
3. 對套取、騙取新農(nóng)合補償基金的行為，按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處，涉嫌違法犯罪的移交司法機關(guān)處理。
（二）凡參合農(nóng)民的新農(nóng)合補償款，必須轉(zhuǎn)賬到患者或其家庭成員的銀行卡或存折賬號，禁止發(fā)放現(xiàn)金，禁止將補償款轉(zhuǎn)賬到其他人的任何金融賬號。
（三）嚴格執(zhí)行《廣西新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度（試行）》，強化政策宣傳，建立和完善有序的轉(zhuǎn)診制度，2017年的轉(zhuǎn)診管理辦法，暫時按照各縣（市、區(qū)）的新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。因探親訪友、外出務工或其他原因在統(tǒng)籌區(qū)域外患病住院的，患者需提供疾病相關(guān)材料和申請統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)住院登記備案的證明，對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，新農(nóng)合基金按其對應報銷比例降低20%后給予補償。
（四）根據(jù)病情需要使用非新農(nóng)合報銷藥物目錄的藥品、非補償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料和開展非補償范圍內(nèi)的診療項目的，特別是使用貴重材料或開展大檢查項目時，須事先告知患者，并經(jīng)患者簽字認可。因不事先告知致患者投訴的，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)查實，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由該定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
（五）凡跨年度住院的，原則上各年度醫(yī)藥費用應分別結(jié)算，不同年度的醫(yī)藥費用分別報銷。若因各年度醫(yī)藥費用未分別結(jié)算，無法區(qū)分各年度醫(yī)藥費用發(fā)生額的，則全部按入院年度的醫(yī)藥費用予以報銷；若入院年度患者未參合，則不予報銷。
（六）不予受理報銷的，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應書面告知不予受理報銷的理由及依據(jù)。
十、報銷期限
設(shè)立報銷期限，凡當年度未能及時報銷的醫(yī)藥費用，必須在第二年3月份前辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理。
十一、監(jiān)督管理
（一）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，按照《廣西新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（修訂）》，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出制度，各縣（市、區(qū)）根據(jù)實際情況繼續(xù)推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式改革，促進定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進病人合理分流。要積極探索重大疾病保障與大病保險工作有效銜接機制，健全和完善大病保險分段付費辦法，提高新農(nóng)合基金使用效率，切實降低參合患者的醫(yī)療費用負擔。
（二）各級衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對門診統(tǒng)籌基金管理，加強門診日志、門診處方、就診人次、次均費用等指標的管理，建立門診病案、病歷等抽查制度，監(jiān)控月度診次變化情況，對不符合診療規(guī)范、不合理用藥、無病開藥、年底集中取藥等行為，要嚴肅查處，按比例扣減補償基金，并依法依規(guī)追究相關(guān)人員責任；情節(jié)嚴重的，取消新農(nóng)合定點醫(yī)院、科室或執(zhí)業(yè)人員的資格。
（三）各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應與定點醫(yī)療機構(gòu)建立談判和購買服務付費機制，通過談判簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，確定服務醫(yī)院、服務范圍、服務質(zhì)量要求、支付方式、支付標準、醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金、質(zhì)量保證金等雙方的權(quán)責義內(nèi)容，實行協(xié)議化管理。其中，新農(nóng)合報銷藥物目錄的用藥比例、補償范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料的使用要求、費用控制、轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行、違約違規(guī)處理辦法等應納入?yún)f(xié)議條款中。
（四）全市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育和業(yè)務技術(shù)培訓，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費、合理結(jié)算，定期對醫(yī)療服務行為、質(zhì)量、費用管理等進行自查自糾，健全和完善內(nèi)部監(jiān)督制度，并準確把握入院指征，住院患者應是門診診療不能有效控制病情發(fā)展，必須由醫(yī)護人員連續(xù)觀察病情、連續(xù)實施臨床檢查、用藥、治療等處置的患者。嚴格控制住院率和醫(yī)藥費用不合理增長。
（五）全市各有關(guān)部門要采取多種形式，加大對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌、大病保障、轉(zhuǎn)診制度、大病保險等政策的宣傳力度，讓廣大參合農(nóng)村居民理解和支持新農(nóng)合政策，正確履行權(quán)力和義務。要組織定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員學習政策，提高新農(nóng)合政策知曉度和執(zhí)行力，不得向參合農(nóng)村居民宣傳免費住院治療等信息，一旦發(fā)現(xiàn)，堅決查處。
（六）加強新農(nóng)合基金監(jiān)管，各縣（市、區(qū)）建立基金運行分析和風險預警制度，既要避免基金結(jié)余過多，又要防止收不抵支。要進一步健全完善基金監(jiān)管制度，認真落實公示制度、督查制度，對大額費用的補償要認真核查，避免套取、騙取新農(nóng)合基金事件發(fā)生。建立健全舉報投訴制度，嚴厲查處參合農(nóng)村居民、定點醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)違法亂紀行為，涉嫌違法犯罪的移送司法機關(guān)處理。
（七）各級財政部門應按規(guī)定對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)實行補償基金預付制，按月均醫(yī)藥費預付兩個月以上補償資金。經(jīng)辦機構(gòu)應即時申請、審核、撥付補償款，確保定點醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和參合農(nóng)村居民及時獲得補償。
十二、其他
（一）本技術(shù)方案自下發(fā)之日起執(zhí)行。若參合患者在本方案執(zhí)行前入院，在本方案執(zhí)行后出院的，仍按各縣（市、區(qū)）2015年新農(nóng)合基金補補償技術(shù)方案執(zhí)行。
（二）各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)在本技術(shù)方案運行過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應及時反饋至市衛(wèi)生計生委和市財政局，由市衛(wèi)生計生委和市財政局組織有關(guān)部門進行修改完善。
（三）以往政策與本文不一致的，以本文規(guī)定為準。
