關(guān)于調(diào)整大病保險(xiǎn)政策的通知
麗人社〔2015〕271號(hào)
各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局:
為切實(shí)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員大病醫(yī)療需求,減輕參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào))精神,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)我市大病保險(xiǎn)政策相關(guān)內(nèi)容調(diào)整如下:
一、提高大病保險(xiǎn)保障水平。一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi),參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)2萬(wàn)元的部分,由大病保險(xiǎn)基金按55%的比例予以支付,年度最高支付限額為20萬(wàn)元。
二、調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2017年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年20元。市本級(jí)和各縣(市、區(qū))根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)及籌資標(biāo)準(zhǔn)按原列支渠道足額劃入、上解所需資金。
市人力社保局和財(cái)政局將根據(jù)大病保險(xiǎn)基金收支平衡狀況適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
三、本通知自2017年1月1日起實(shí)施。
麗水市人力資源和社會(huì)保障局麗水市財(cái)政局
2015年12月24日
2017年麗水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、報(bào)銷須知
一、報(bào)銷范圍:凡參加麗水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(包括門診特殊病種)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用可按規(guī)定比例予以報(bào)銷。應(yīng)由工傷、公共衛(wèi)生、第三人承擔(dān)責(zé)任、以及出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療服務(wù)及醫(yī)用材料的使用按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》以及大病保險(xiǎn)特殊藥品的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn):
(一)普通門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn):參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,憑社?ǎㄡt(yī)保卡)在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生、實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室)800元以下部分報(bào)銷30%,800元以上部分報(bào)銷50%;在參保地其他定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷10%,其中在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元以上部分報(bào)銷50%;參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公立醫(yī)院的一般診療費(fèi)報(bào)銷70%,一個(gè)結(jié)算年度最高支付限額500元。在非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用基金不予支付。
(二)住院和特殊病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1.起付標(biāo)準(zhǔn):城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付設(shè)最低起付標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)參保年內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn),多次住院的,按最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元,一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院600元,三級(jí)醫(yī)院1000元。特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,住院和門診特殊病種共用起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn):在符合報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷80%、75%、70%。年度最高支付10萬(wàn)元。
3.高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分,由城鄉(xiāng)居民高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按70%的比例支付,年度最高支付限額為5萬(wàn)元。
4.大病醫(yī)療保險(xiǎn):一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi),參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)2萬(wàn)元的部分,由大病保險(xiǎn)基金按55%的比例予以支付,年度最高支付限額為20萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)特殊藥品報(bào)銷規(guī)定:15種大病保險(xiǎn)特殊藥品按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷基數(shù),按上款標(biāo)準(zhǔn)比例報(bào)銷。
5.特殊病種報(bào)銷待遇:參保人員患規(guī)定特殊病種(惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、器官功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結(jié)核、兒童孤獨(dú)癥、完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥),經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)達(dá)到特殊病種審核條件的,符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用管理。起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,統(tǒng)籌基金支付比例為70%。參保人員住院和特殊病種門診共用最高支付限額。
待遇標(biāo)準(zhǔn)水平 | 基本醫(yī)療待遇 | 高額補(bǔ)充醫(yī)療 | 大病醫(yī)療保險(xiǎn) | 待遇分類 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度最 高額度 | 報(bào)銷 比例 | 年度 最高 額度 | 報(bào)銷 比例 | 年度最 高額度 | |||||||||||||||
住院 | 三級(jí) | 1000 | 起付線以上70% | 10萬(wàn)元 | 70% | 5萬(wàn)元 | 55% | 20萬(wàn)元 | ||||||||||||||||||
門診特殊病種 | 1000元(與住院共用起付線) | 按70%比例報(bào)銷 | 門診統(tǒng)籌 | 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括衛(wèi)生院、一體化村衛(wèi)生室)800元以下報(bào)銷30%,800元以上報(bào)銷50%,在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷10%,其中在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元以上部分報(bào)銷50%;一般診查費(fèi)報(bào)銷70%,年度最支付限額500元。 | ||||||||||||||||||||||