各縣市區(qū)人民政府，工業(yè)新區(qū)、濱湖新區(qū)管委會，市直有關(guān)部門：
《衡水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》（試行）已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
衡水市人民政府辦公室
2017年12月7日
（此件公開發(fā)布）
衡水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法
（試行）
第一章總則
第一條為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，均衡城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本試行辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列人員：
- 具有本市城鄉(xiāng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;
- 持有本市公安部門簽發(fā)的《居住證》且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女;
（三）本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通大、中�？茖W(xué)校學(xué)生（含中專、職業(yè)高中、職業(yè)技能學(xué)校、技校等，以上學(xué)校包括民辦學(xué)校，以下統(tǒng)稱大學(xué)生）和在校中、小學(xué)生及托幼機構(gòu)兒童。
（四）依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則；
（二）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；
（三）個人繳費、政府補助、集體扶持相結(jié)合的原則；
（四）重點保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費用適當補償?shù)脑瓌t；
（五）先建立調(diào)劑金制度，逐步向統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌過渡的原則。
第四條人力資源和社會保障部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，組織協(xié)調(diào)有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，會同有關(guān)部門進行宏觀指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
各縣市區(qū)人民政府(管委會)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會負責(zé)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記及基金收繳等工作。
發(fā)改部門負責(zé)將居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。
財政部門負責(zé)財政補助資金的預(yù)算、籌集和核撥工作，加強居民基本醫(yī)療保險基金運行的監(jiān)督管理，負責(zé)同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)算經(jīng)費的籌集管理。
教育部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)大、中、小學(xué)在校學(xué)生和入托兒童參保工作，做到應(yīng)保盡保。
衛(wèi)計部門負責(zé)監(jiān)督規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其技術(shù)人員的醫(yī)療行為，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作用，落實城鄉(xiāng)居民與社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，開展就醫(yī)指導(dǎo)，引導(dǎo)參保城鄉(xiāng)居民科學(xué)合理用藥、就醫(yī)，避免過度醫(yī)療。
物價部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)、藥店價格行為的監(jiān)督檢查。
公安部門負責(zé)參保人員戶籍認定，配合打擊騙取醫(yī)保基金行為。
民政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民中五保供養(yǎng)對象、低保對象、孤兒、低收入家庭60周歲以上老年人等四類貧困人員身份認定、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和參保登記信息收集匯總工作；負責(zé)醫(yī)療救助政策的制定和組織實施。
殘聯(lián)負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人（指經(jīng)殘聯(lián)認定的殘疾等級為1-2級的殘疾人）身份認定、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和參保登記信息收集匯總工作。
食品和市場監(jiān)督管理部門負責(zé)監(jiān)督藥品的經(jīng)營管理，確保用藥安全。
其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第二章基金籌集
第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成：
（一）參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費；
（二）各級政府的補助資金；
（三）社會捐助的資金；
（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入；
（五）依法納入的其他資金。
第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標準，按照個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式籌集。
第七條參保城鄉(xiāng)居民個人繳費標準按照國家、省有關(guān)政策結(jié)合我市實際確定（2017年個人繳費標準為180元），各級財政對城鄉(xiāng)居民參保補助標準按當年國家政策執(zhí)行。按照財政補助分級承擔(dān)機制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地方財政補助資金由市、縣（市、區(qū)）財政列入年度預(yù)算。
衡水學(xué)院、衡水職業(yè)技術(shù)學(xué)院和市屬學(xué)校學(xué)生（含市屬托幼機構(gòu)兒童）參保地方財政補助資金由市財政承擔(dān)。濱湖新區(qū)彭杜鄉(xiāng)、魏屯鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險地方財政補助資金由濱湖新區(qū)財政承擔(dān)，按規(guī)定分別劃撥桃城區(qū)、冀州區(qū)。
根據(jù)基金收支情況和上級要求，市人力資源和社會保障部門商財政部門可以對居民個人繳費標準進行適當調(diào)整。
第三章參保管理
第八條符合參保條件首次辦理參保登記的對象應(yīng)提供戶口簿（居住證）、身份證及其復(fù)印件、近期免冠二寸彩照二張。
符合參保條件的大學(xué)生還需提供學(xué)籍證明。
第九條原則上學(xué)生以學(xué)校為單位、居民以家庭為單位參保，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應(yīng)當全部參保。
（一）符合條件參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)持相關(guān)材料分別到戶籍所在地居委會及村委會辦理參保登記；
居委會及村委會將參保信息匯總后上報所屬街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府，然后再報所轄地經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）大學(xué)生、中小學(xué)生及托幼兒童參保由各學(xué)校統(tǒng)一登記，并將參保登記信息報所轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)。
（三）民政部門負責(zé)五保供養(yǎng)對象、低保對象、孤兒和低收入家庭60周歲以上老年人等四類貧困人員、殘聯(lián)負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人的參保登記信息收集匯總工作，并將參保登記信息報所轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)。
三個參保登記途徑上報的參保登記信息由各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一錄入全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，避免重復(fù)參保問題發(fā)生。
第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行一年一次性預(yù)繳費制，一年為一個醫(yī)療待遇支付期。
（一）各類在校學(xué)生每學(xué)年初辦理參保登記和變更相關(guān)參保信息，并預(yù)繳下一年度基本醫(yī)療保險費。
大學(xué)生已按學(xué)制繳費的不再調(diào)整，按新的標準享受醫(yī)保待遇。新入學(xué)的大學(xué)生實行一年一次性預(yù)繳費制。
（二）除在校學(xué)生外的其他城鄉(xiāng)居民一般應(yīng)在每年11月15日至12月15日辦理下一年度參保手續(xù)，進行參保登記、參保信息變更，并預(yù)繳下一年度醫(yī)保費。
（三）每年12月15日前縣級民政部門和殘聯(lián)要完成對本部門負責(zé)的參保對象進行參保登記信息收集匯總,報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
（四）復(fù)退士兵、外出務(wù)工經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民個人參保繳費時間可根據(jù)實際情況在次年的2月份（限工作日）集中補繳。
（五）新出生的嬰兒父母一方已參加統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險的，在出生3個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)的，自動獲取城鄉(xiāng)居民參保資格，享受出生當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
每年9至12月份出生的嬰兒，錯過下年度醫(yī)療保險繳費期的，應(yīng)于出生下年度2月底前繳納年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，享受下年度全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
（六）除上述情況外，未在規(guī)定期限繳費的，除繳納個人參保費用外，政府補助資金也由個人承擔(dān)，且繳費滿3個月后方可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇（有特殊政策規(guī)定的除外）。
（七）正常繳費期外由職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，需全額繳納個人參保費用和政府補助資金。如連續(xù)繳費或者繳費時間中斷未超過3個月的，自參保繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳費時間超過3個月的，需繳費滿3個月后方可享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條城鄉(xiāng)居民各類參保人員分別以以下方式進行繳費。
（一）城鎮(zhèn)居民以家庭為單位憑戶口簿等有效證件到所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務(wù)站（所）辦理參保繳費手續(xù)。
（二）農(nóng)村居民參保由村委會負責(zé)以家庭為單位統(tǒng)一收繳參保費用，匯總后上繳到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府財政所并開具財政部門統(tǒng)一印制的專用收據(jù)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所將所收參保費用交縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入專戶，各級部門不得截留。
（三）對民政部門負責(zé)的四類貧困人員和殘聯(lián)負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人的參保登記信息，由縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準參保數(shù)據(jù)后，其個人繳費部分統(tǒng)一由同級政府（醫(yī)療救助資金或財政資金）給予全額資助。
（四）新生入學(xué)后由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)。已辦理參保登記手續(xù)的可由監(jiān)護人按經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定自助繳費。
（五）未成年人和在校學(xué)生的父母或監(jiān)護人有單位的，個人繳費部分可由父母一方或監(jiān)護人所在單位負擔(dān)。鼓勵用人單位或村（居）集體對職工直系家屬或村民個人繳費給予部分或全額補貼。
（六）逐步實現(xiàn)已辦理參保登記手續(xù)的人員（家庭）按經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定自助繳費。
（七）醫(yī)療保險待遇期開始后，參保居民退出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，個人繳費部分不予返還。
第四章醫(yī)療保險待遇
第十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付普通門診統(tǒng)籌費用（大學(xué)生普通門診包干費用、普通門診個人賬戶資金、一般診療費）、門診特殊疾病費用、住院醫(yī)療費用、意外傷害保險、大病保險、風(fēng)險調(diào)劑金及政策規(guī)定內(nèi)應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用。
第十三條參保居民（不包括大學(xué)生）普通門診費用按每人每年60元的標準從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛〔潛芙o個人包干使用，用于支付在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用（含實行藥品零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費），年終不清零，家庭成員可共享、可結(jié)轉(zhuǎn)、可繼承，但不能沖抵參保費。
大學(xué)生普通門診費用，由經(jīng)辦機構(gòu)按每年每人60元標準撥付給有條件的高校包干使用，超支不補，結(jié)余下年度繼續(xù)使用。大學(xué)生門診包干費用管理和使用辦法由高校自主制定，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第十四條全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊疾病種類、支付比例及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，門診特殊疾病包括門診重癥疾病和門診慢性疾病，具體如下：
（一）門診重癥疾病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、肝移植后、腎移植后（各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜）發(fā)生的門診費用。
統(tǒng)籌基金支付標準為：每年起付標準500元，起付標準以上最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例為80%。
（二）門診慢性病范圍包括：慢性心功能衰竭、心臟支架術(shù)后、心臟起搏器安置術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、高血壓�。ㄓ行�、腦、腎、眼底并發(fā)癥之一）、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、腦血管病后遺癥、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、甲狀腺功能異常（甲亢、甲減）、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、精神類疾病。
統(tǒng)籌基金支付標準為：參保居民患上述門診慢性疾病在門診就醫(yī)購藥（不包括各項檢查及其他治療）的，實行限額支付，每年起付標準500元，起付標準以上的醫(yī)療費用報銷比例為60%（不分甲乙類），單病種支付限額為2000元，2個病種支付限額為2500元，3個及3個以上病種支付限額為3000元。
所有門診特殊疾病病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額計算范圍。
門診特殊疾病認定及管理參照衡水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定及管理辦法執(zhí)行。
第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇按以下標準執(zhí)行:
（一）統(tǒng)籌基金支付一次住院醫(yī)療費用起付標準為：
市內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元；轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)2500元。
一次住院是指患者辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。辦理了入院、出院手續(xù)，但全部住院費用未超過所住醫(yī)療機構(gòu)起付標準的，不視為一次住院。
按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)的轉(zhuǎn)院、且轉(zhuǎn)院過程在三日內(nèi)的，兩次住院可視同一次住院；轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)起付標準不同的，按其中高的標準執(zhí)行。
參�；颊咭粋�自然年度內(nèi)多次在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，每次均執(zhí)行起付標準；參�；颊咭粋�自然年度內(nèi)多次在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的、且每次住院費均超過所住醫(yī)療機構(gòu)起付標準的，從第三次住院起，起付標準依次降低20%，但最低不低于100元。
（二）政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付比例為：
市內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)為90%，二級醫(yī)療機構(gòu)為80%，三級醫(yī)療機構(gòu)為65%；轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)為50%。
政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用是指在剔除各種政策規(guī)定個人先行自付的費用、超標準床位費、起付標準、全自費費用、限價材料的超限費用等之后的部分。
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金年度最高支付額度為15萬元。
（四）進一步提高參保城鄉(xiāng)居民患重大疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療救治的報銷水平。
重大疾病醫(yī)療救治病種范圍和報銷標準另行制定。
第十六條根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平等因素，每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按一定標準劃出作為城鄉(xiāng)居民大病保險的保費，城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為30萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦公司通過公開招標確定。
城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法另行制定。
第十七條做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息共享機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障救助對象在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，逐步實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時救助的“一站式”服務(wù)。醫(yī)療救助所需資金按規(guī)定由財政單獨列支，單獨核算，由民政部門嚴格按照有關(guān)規(guī)定管理使用。
第十八條意外傷害保險所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中每年按一定標準劃出，通過公開招標確定承辦公司。參保居民因意外傷害所發(fā)生的符合意外傷害保險報銷情形和報銷范圍的門診、住院醫(yī)療費，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例、范圍支付。
城鄉(xiāng)居民意外傷害保險實施辦法另行制定。
第十九條對符合國家計劃生育政策的參保人員的生育住院醫(yī)療費用實行定額補助，補助標準為：自然分娩700元；剖宮產(chǎn)2000元；懷孕滿28周以上終止妊娠的500元，實際自付費用低于補助標準的以實際自付費用為補助標準。
第二十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、意外傷害險按照河北省統(tǒng)一的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行。
住院醫(yī)療中使用的甲類藥品、甲類診療服務(wù)項目全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定的比例支付；使用乙類藥品、乙類診療服務(wù)項目，個人需先自付5%后，再按照規(guī)定的比例支付。
參保居民住院床位費支付標準，按照一級（含一級以下）醫(yī)院床位費12元/日、二級醫(yī)院床位費16元/日、三級醫(yī)院床位費20元/日、重癥監(jiān)護室床位費50元/日的標準執(zhí)行；低于規(guī)定標準的，據(jù)實結(jié)算，高于規(guī)定標準以上的部分，由個人自付。
第二十一條經(jīng)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案轉(zhuǎn)往本市以外三級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按轉(zhuǎn)外的待遇標準支付住院醫(yī)療費。
參保居民因急診、急救就近在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院或出差、探親等期間因急診、急救在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)當自住院之日起3個工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，按轉(zhuǎn)外定點醫(yī)療機構(gòu)的待遇標準支付住院醫(yī)療費。
未經(jīng)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，在本市以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線每次均為3000元、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按40%的比例支付。
第二十二條參保居民跨年度住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在當年12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結(jié)算手續(xù)，起付標準按一次執(zhí)行。
第二十三條參保居民因突發(fā)疾病在門診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用，參保居民家屬持醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付醫(yī)療費用。
第二十四條參保居民辦理入院前30日內(nèi)因同一病種在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診診療費納入住院費用一并計算，定點醫(yī)療機構(gòu)未將其納入住院費用的，參保居民可憑繳費發(fā)票和相關(guān)證明材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按住院政策規(guī)定申請支付。
第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當日結(jié)清個人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療費用。參�；颊叱鲈簬幜恳话銥�7日量，出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。
第二十六條門診手術(shù)的起付標準參照住院的起付標準執(zhí)行，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為70%（不分甲乙類），最高支付限額為3000元/次。
第二十七條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應(yīng)負擔(dān)的部分，由個人支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。墊付資金每月由簽訂協(xié)議的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
參保居民非本人原因造成未刷卡或因急診急救在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院后持身份證、社會保障卡、住院病歷、發(fā)票等醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付醫(yī)療費用。
第二十八條參保居民因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險、意外傷害保險不予支付：
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；
（五）因斗毆、酗酒、吸（戒）毒、自殘或違法犯罪行為所致的；
（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第五章醫(yī)療保險服務(wù)
第二十九條建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)水平。
市人力資源和社會保障部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)及維護；
縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門負責(zé)為轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對接城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的聯(lián)網(wǎng)工作。
第三十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理辦法與退出機制由市人力資源和社會保障部門確定，并在官網(wǎng)上向社會公布。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間按照屬地化管理原則實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與市區(qū)內(nèi)經(jīng)市以上衛(wèi)計部門批準的二級以上醫(yī)療機構(gòu)（有專科特長的可放寬至一級）簽訂服務(wù)協(xié)議，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與各自轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室（所）的管理。
服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報送市人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)調(diào)查、統(tǒng)計、咨詢服務(wù)；定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議簽署、監(jiān)督管理；基金征繳和待遇支付等工作。
市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算編制及運行分析；制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，并組織實施；對各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)；負責(zé)擬訂與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議文本并對協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理；負責(zé)協(xié)助組織本市轄區(qū)內(nèi)大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。
第三十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立相應(yīng)的管理機構(gòu)，建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
第三十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當認真核對患者身份和社會保障卡信息，嚴禁掛床、冒名住院。嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第三十四條市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門要設(shè)立舉報電話、通過網(wǎng)站、郵箱等多種投訴方式，接受、鼓勵參保人員及社會各界人士廣泛監(jiān)督，并接受市、縣（市、區(qū)）審計、財政部門的審計和監(jiān)督。
第六章保障措施
第三十五條各縣（市、區(qū)）政府要將鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保情況、教育部門組織學(xué)校學(xué)生參保情況納入政府工作年度目標考評。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處負責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；居委會負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保及參保資金征繳工作；村委會負責(zé)對農(nóng)村居民按村、組、戶進行登記造冊、統(tǒng)計工作，并收取個人應(yīng)繳資金。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦在收繳居民參保資金的同時，要以街道、村為單位，認真仔細核實參保居民名冊、資格和證明材料等，并按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村、組、戶列序及時錄入?yún)⒈＞用裢暾畔?并向制卡機構(gòu)申請制作、發(fā)放社會保障卡。
教育部門要組織好學(xué)生參保、基金征繳和政策宣傳工作，各學(xué)校要做好參保學(xué)生的信息核實、登記和上報工作，指導(dǎo)學(xué)生家長或監(jiān)護人及時準確繳納參保費用。
第三十六條除經(jīng)辦機構(gòu)正常工作經(jīng)費外，各級財政按參保居民人數(shù)對社區(qū)（村委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園給予經(jīng)費補助，補助標準2元/人年。屬于市直管理的學(xué)校，補助資金由市財政負擔(dān)；屬于縣（市、區(qū)）管理的，補助資金由縣（市、區(qū)）財政開支，列入當?shù)刎斦甓阮A(yù)算。該經(jīng)費由財政部門負責(zé)監(jiān)督規(guī)范使用,必須�？顚Ｓ�，不得改變經(jīng)費用途。
第三十七條參保居民需持人力資源和社會保障部門統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡（未發(fā)放社會保障卡的持有效居民身份證）到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。社會保障卡實行首卡免費,如有遺失損壞申請補卡的，由參保居民自行承擔(dān)補卡費用。
第三十八條市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需正常工作經(jīng)費列入同級財政年度預(yù)算，不得在基金中列支。
第七章基金管理
第三十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)、決算制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
建立市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算賬戶，用于異地就醫(yī)結(jié)算，具體辦法另行制定。
第四十條普通門診個人賬戶資金和住院統(tǒng)籌基金分別列賬，單獨核算。
第四十一條市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門、財政部門應(yīng)加強基金支出監(jiān)督管理，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照有關(guān)政策規(guī)定及醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議確定的支付范圍，加強基金支付審核，任何單位和個人不得擅自擴大基金支付范圍、提高醫(yī)療待遇支付標準。
第四十二條市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度，定期向市人力資源和社會保障部門報送城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況及其他報表，適時對基金收支情況進行運行分析和預(yù)測分析。
第四十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金實行�？顚Ｓ�、收支兩條線管理。
原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金納入市級統(tǒng)籌預(yù)算范圍，留存原地暫不上解。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金使用管理參照《衡水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金管理辦法》執(zhí)行。
第八章法律責(zé)任
第四十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令改正；拒不改正的，由其主管部門對其主要負責(zé)人和直接責(zé)任人給予批評教育或處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）不按規(guī)定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認的；
（二）不按規(guī)定收取醫(yī)療保險費的；
（三）不按規(guī)定為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)的；
（四）不認真審核有關(guān)證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參保或享受政府補助的；
（五）截留、挪用醫(yī)療保險費的；
（六）有其他違反法律法規(guī)和政策規(guī)定行為的。
第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，暫�；蛉∠涠c資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）違反診療護理常規(guī)，對參保人員醫(yī)療服務(wù)不到位的；
（二）掛床住院或虛構(gòu)醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金，或不認真確認參保人員身份造成基金流失的；
（三）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費等行為的；
（四）其他違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
第四十六條參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，由人社部門責(zé)令退還，并按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條人力資源和社會保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益或者造成醫(yī)療保險基金流失的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十八條鼓勵社會各界對定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，侵害參保人員合法權(quán)益的行為進行舉報。
第九章附則
第四十九條因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。
第五十條原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法執(zhí)行。
第五十一條本試行辦法相關(guān)配套政策由市人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第五十二條本試行辦法自2017年1月1日起施行，有效期兩年。
