河南省人民政府辦公廳
關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
實(shí)施辦法(試行)的通知
豫政辦〔2016〕217號(hào)
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):
《河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)省政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河南省人民政府辦公廳
2017年12月24日
河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))和我省相關(guān)規(guī)定,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第三條 大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。
第四條 實(shí)施大病保險(xiǎn)的基本原則:
(一)以人為本,保障大病;
(二)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),政策聯(lián)動(dòng);
(三)政府主導(dǎo),市場(chǎng)運(yùn)作;
(四)收支平衡,持續(xù)實(shí)施。
第五條 大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,分級(jí)負(fù)責(zé)。全省統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金。選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌地區(qū)承辦具體業(yè)務(wù)。
第六條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)工作;省級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金預(yù)算管理和財(cái)會(huì)制度管理;省級(jí)審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;省級(jí)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法,各省轄市、省直管縣(市)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
各級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同做好大病保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。
第二章 費(fèi)用籌集
第七條 大病保險(xiǎn)資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。
各省轄市、縣(市、區(qū))大病保險(xiǎn)資金由省財(cái)政在下達(dá)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金時(shí),根據(jù)當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和各地參保人數(shù)直接代扣,轉(zhuǎn)入省大病保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù),市、縣級(jí)財(cái)政部門(mén)列收列支,省級(jí)財(cái)政國(guó)庫(kù)在年底現(xiàn)金結(jié)算時(shí)予以清算。
第八條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年總籌資額的6%左右確定。
第九條 實(shí)行差異化籌資政策。根據(jù)各省轄市、省直管縣(市)上年度居民人均可支配收入水平、大病保險(xiǎn)受益情況和城鄉(xiāng)居民人口構(gòu)成情況,由省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同省級(jí)財(cái)政部門(mén)分檔確定各省轄市、省直管縣(市)本年度大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 大病保險(xiǎn)年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。
第三章 保障范圍
第十一條 參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門(mén)診慢性病、重特大疾病限價(jià)〔額〕結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,下同),經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的部分,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。大病保險(xiǎn)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用范圍由省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。
第四章 保障水平
第十二條 起付線(xiàn)。大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)參照我省居民人均可支配收入水平確定。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)。
大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)為1.5萬(wàn)元。
第十三條 分段報(bào)銷(xiāo)比例。大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷(xiāo)比例綜合考慮大病保險(xiǎn)資金收支情況和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用情況確定。參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超出起付線(xiàn)以上部分由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付。
分段報(bào)銷(xiāo)比例為:1.5萬(wàn)元?5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)支付50%,5萬(wàn)元?10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)支付60%,10萬(wàn)元以上支付70%。
第十四條 最高支付限額。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額參考我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)資金承受能力確定。
大病保險(xiǎn)最高支付限額為40萬(wàn)元。
第十五條 大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)、分段報(bào)銷(xiāo)比例及最高支付限額由省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同省級(jí)財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。
第五章 就醫(yī)及結(jié)算
第十六條 大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理,基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條 大病保險(xiǎn)就醫(yī)管理按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保居民在即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;應(yīng)由大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十九條 對(duì)按規(guī)定在暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院而合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)的,參保居民可到參保地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第六章 承辦管理
第二十條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第二十一條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要根據(jù)有關(guān)規(guī)定明確承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必備條件,堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序,選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,選定兩家以上商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),合作期限以不低于3年為一個(gè)周期。合作期滿(mǎn)前6個(gè)月開(kāi)始下一輪招投標(biāo)工作。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年度盈利率(含運(yùn)營(yíng)成本)控制在當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的3%以?xún)?nèi)。
第二十二條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),保險(xiǎn)合同一年一簽。
第二十三條 選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以省轄市、省直管縣(市)為單位承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要制定服務(wù)區(qū)域的劃分規(guī)則,按照自愿、協(xié)商原則,合理確定服務(wù)區(qū)域。
第二十四條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),為參保人提供“一站式”服務(wù),同時(shí)做好費(fèi)用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。
第二十五條 建立和完善大病保險(xiǎn)支付結(jié)算管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)有效對(duì)接,保證大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步即時(shí)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分?jǐn)傖t(yī)保管理信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)費(fèi)。
第二十六條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
第二十七條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。
第七章 資金管理
第二十八條 大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)賬核算,專(zhuān)款專(zhuān)用。
第二十九條 省級(jí)財(cái)政部門(mén)設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險(xiǎn)資金賬戶(hù)。
第三十條 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向省級(jí)財(cái)政部門(mén)申報(bào)大病保險(xiǎn)資金使用計(jì)劃,財(cái)政部門(mén)審核后將大病保險(xiǎn)資金直接從財(cái)政專(zhuān)戶(hù)轉(zhuǎn)入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)資金賬戶(hù)。
第三十一條 建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金制度。省級(jí)財(cái)政部門(mén)從大病保險(xiǎn)資金中提取一定金額作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金,用于調(diào)節(jié)政策性虧損。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金規(guī)模保持在當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的5%。
第三十二條 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算時(shí),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)年盈利的,扣除規(guī)定盈利率后,結(jié)余部分轉(zhuǎn)入省財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。對(duì)因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金虧損的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損,其余部分通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金和提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十三條 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)進(jìn)行年度清算,按規(guī)定與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)清大病保險(xiǎn)費(fèi)用。
第三十四條 強(qiáng)化資金管理,加強(qiáng)監(jiān)督檢查。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要建立大病保險(xiǎn)資金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)制度。省級(jí)財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金收支、管理情況的監(jiān)督檢查。省級(jí)審計(jì)部門(mén)要按照職責(zé)對(duì)大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
第八章 附 則
第三十五條 建立人力資源社會(huì)保障部門(mén)與多部門(mén)合作的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強(qiáng)銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。
第三十六條 本辦法由省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)相關(guān)政策同時(shí)廢止。
