棗莊大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,棗莊大病醫(yī)療保險制

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參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員大額醫(yī)療救助金在一個自然年度內(nèi)最高支付限額由20萬元提高到30萬元,基本醫(yī)療保險費最高支付限額為10萬元,合計最高支付限額為40萬元。繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人每月5元調(diào)整10元,其中2元由統(tǒng)籌金支付。

住院醫(yī)療費用在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療保險最高支付限額以下,符合支付范圍的在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別調(diào)整為90%、85%、80%。退休人員住院費用自負(fù)比例為在職職工的一半。.

尿毒癥患者腎透析治療項目個人首先自負(fù)比例由20%調(diào)整為10%。

(二)棗莊市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法(參考文獻棗政發(fā)〔2014〕10號)

為建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度,保障居民基本醫(yī)療保險需求,根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際制。

(1)參保對象:具有本市戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民、本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校(含民辦高校、技師學(xué)院)和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。

(2)參保標(biāo)準(zhǔn):居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、重度殘疾人以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員,個人繳費部分由參保地區(qū)(市)政府按規(guī)定予以代繳。

(3)居民基本醫(yī)療保險費按照以下方式收繳:

(一)在校學(xué)生、托幼機構(gòu)在冊兒童的居民基本醫(yī)療保險費,由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)負(fù)責(zé)代收;

(二)其他參保人員的居民基本醫(yī)療保險費以家庭為單位,由戶籍所在地或者居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)代收代繳。

(三)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托金融機構(gòu)代扣代繳居民基本醫(yī)療保險費。

(4)醫(yī)療保險待遇:

在一個年度內(nèi),居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為15萬元,居民大病保險的最高支付限額為20萬元,合計35萬元。居民大病保險按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,在一個年度內(nèi)首次住院的,設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200、300、500元。在一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院治療,每次住院均扣除住院起付線;在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半,第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的報銷比例,在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金分別按80%、70%、55%的比例報銷。對連續(xù)繳費的參保人員,每滿1年報銷比例增加1%,最高增加5%。對中斷繳費2年以上的參保人員,報銷比例按首次參保計算。

普通門診統(tǒng)籌資金從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥,原則上不超過居民基本醫(yī)療保險基金總額的15%,單獨核算、單獨管理。

在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合支付范圍的普通門診費用,按50%的比例支付。實行基本藥物制度的門診定點醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費按80%比例支付。門診不設(shè)起付線,每人每年最高支付200元,超支不補,結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。

參保人員因意外傷害發(fā)生的無責(zé)任人的門診急診醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實后,符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)(300元)以上部分據(jù)實支付,最高支付600元。

參保人員未享受生育保險補助且符合人口計生政策規(guī)定的生育費用,納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,實行定額補助。男女雙方均參加居民基本醫(yī)療保險的,順產(chǎn)補助800元,剖宮產(chǎn)補助1500元;單方參保的,補助標(biāo)準(zhǔn)減半。

實行基層首診制,探索雙向轉(zhuǎn)診制。各區(qū)(市)要確定本地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院首診定點醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核后向社會公布。引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī),基本實現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出區(qū)(市)。對未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保人員,醫(yī)藥費按規(guī)定報銷比例的60%給予報銷。

(三)山東省居民大病保險工作實施方案(參考文獻魯人社發(fā)〔2014〕48號)

(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù),自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。

(二)保障范圍。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接,采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法,對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用,經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。

(三)合規(guī)費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。具體包括:1.符合《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的藥品費用;省人力資源社會保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。2.《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用。3.經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。

(五)基金籌集和補償比例

居民大病保險實行全省統(tǒng)籌,由省統(tǒng)一向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險服務(wù)。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,參保個人不繳費。2015年全省居民大病保險按每人32元劃撥資金。以后年度,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算確定籌資標(biāo)準(zhǔn),適時公布。

2015年,全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi),居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

以后年度,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn),合理確定居民大病保險補償政策。

(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理辦法(棗民字〔2012〕92號)

1、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象是指具有我市常住戶口的下列人員:

(一)農(nóng)村五保供養(yǎng)對象;(二)城鄉(xiāng)最低生活保障對象;

(三)區(qū)(市)人民政府規(guī)定的其他符合條件的城鄉(xiāng)困難居民。

2、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅持以住院大病救助為主,根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同醫(yī)療需求開展服務(wù)。主要方式包括:

(一)資助參保(合)。按照政策規(guī)定,由政府資助農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)繳納的全部或部分費用。

(二)住院大病救助。醫(yī)療救助對象患病住院的,其醫(yī)療費用扣除各種醫(yī)療保險報銷(補償)、醫(yī)療機構(gòu)減免和社會捐助后,對政策范圍內(nèi)個人實際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用,按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

(三)門診救助。醫(yī)療救助對象患有常見病、慢性病,需要長期藥物維持治療以及急診、急救的,可給予一定金額的門診救助。

(四)優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定給予門診掛號費、治療費、醫(yī)療設(shè)備檢查費、住院床位費等優(yōu)惠減免。

3、對醫(yī)療救助對象可實行臨時醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助等辦法予以醫(yī)療救助。

4、經(jīng)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷(補償)后,對政策規(guī)定范圍內(nèi)的自付住院費用,在規(guī)定的最高限額內(nèi),按照不低于50%的比例給予醫(yī)療救助,每人每年救助金額累計不超過10000元。

5、對經(jīng)相關(guān)基本醫(yī)療保險報銷(補償)和醫(yī)療救助后,醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然過重,個人和家庭難以承擔(dān)的,各區(qū)(市)可以視醫(yī)療救助基金年度節(jié)余情況給予再次救助,具體程序和標(biāo)準(zhǔn)由各區(qū)(市)自行制定。

6、醫(yī)療救助程序:各區(qū)(市)要建立醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、定點醫(yī)療機構(gòu)相互銜接的信息共享平臺,加強在經(jīng)辦管理、住院就醫(yī)信息、費用結(jié)算等方面的銜接,簡化救助程序,提高救助效率。

符合醫(yī)療救助條件的困難群眾申請大病住院醫(yī)療救助,各級醫(yī)療救助管理機構(gòu)應(yīng)及時辦理相關(guān)手續(xù),提高工作效率。

對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象,實行醫(yī)療救助費用即時結(jié)算。憑身份證、農(nóng)村五保供養(yǎng)證、城鄉(xiāng)最低生活保障證等有效證件,到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),在基本醫(yī)療保險報銷(補償)后,對于政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療救助費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算,救助對象只需支付個人自付費用。因特殊情況未參加城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療或未到定點醫(yī)療就醫(yī)的,按照本條第二款規(guī)定申請醫(yī)療救助。

其他困難居民申請醫(yī)療救助,按照以下程序辦理:

(1)申請。由申請人通過戶籍所在地村(居)民委員會(企業(yè)工會)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)或行業(yè)主管部門提出書面申請,并提供身份證、戶口簿、家庭收入狀況、患病情況等證件和證明材料。村(居)民委員會(企業(yè)工會)應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)完成材料真實性調(diào)查并報鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)或行業(yè)主管部門審核。

村(居)民委員會(企業(yè)工會)無正當(dāng)理由超過規(guī)定時限未上報的,申請人可以直接向鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)或行業(yè)主管部門提出申請。

(2)審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)和行業(yè)主管部門應(yīng)當(dāng)在7個工作日內(nèi)完成對申請人的入戶核實,準(zhǔn)確了解家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用開支等情況,提出審核意見。符合救助條件的,報區(qū)(市)民政部門審批;不符合救助條件的,向申請人說明理由。

(3)審批。區(qū)(市)民政部門應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)完成對有關(guān)材料的復(fù)查核實,必要時可以開展入戶調(diào)查。符合救助條件的,簽署同意批準(zhǔn)意見;不符合救助條件的,簽署不同意批準(zhǔn)意見,委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)或行業(yè)主管部門書面告知申請人并說明理由。

各區(qū)(市)在簡化醫(yī)療救助操作程序的同時,要規(guī)范工作流程,完善服務(wù)管理,并建立健全醫(yī)療救助工作的民主監(jiān)督機制,及時將醫(yī)療救助對象姓名、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助金額等向社會公布,接受群眾和社會監(jiān)督,做到政策公開、資金公開、保障對象公開。

7、各區(qū)(市)要開展門診救助,按照個人門診實際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的20%予以救助,每人每年最高救助金額不超過1000元。 

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