榆林大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例范圍新規(guī)定,榆林大病醫(yī)療保險(xiǎn)制

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各縣區(qū)人民政府、市政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu):

《榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

榆林市人民政府辦公室2015年10月19日

榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條為切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題,建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))、陜西省發(fā)展改革委等六部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案》的通知(陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號(hào))和陜西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(陜?nèi)松绨l(fā)〔2014〕43號(hào))文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施辦法。

第二條大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象和范圍

(一)凡在本市范圍內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,因病住院,按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后,符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

(二)全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后,個(gè)人自付部分的合規(guī)費(fèi)用(不含自費(fèi)費(fèi)用)達(dá)到2萬元以上部分,進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但下列項(xiàng)目費(fèi)用不能享受大病醫(yī)療保險(xiǎn):

1.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn),在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用(轄區(qū)外突發(fā)性疾病除外);

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

4.境外就醫(yī)費(fèi)用;

5.使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍以外的藥品;

6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

7.陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中不予支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用;

8.營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用及超過國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

第三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后,年度個(gè)人自付累計(jì)達(dá)到2萬元以上部分,扣除2萬元的起付金,剩余合規(guī)費(fèi)用分別按下列比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例如下:

(一)自付部分在2萬元以上到5萬元以下的,按50%比例予以報(bào)銷。

(二)自付部分在5萬元(含5萬元)以上到10萬元以下的,按60%比例予以報(bào)銷。

(三)自付部分在10萬元(含10萬元)以上的,按70%比例予以報(bào)銷。

一個(gè)參保年度個(gè)人大病累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用封頂線為30萬元。

第四條大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序

(一)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦,商業(yè)保險(xiǎn)公司要與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同,和醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞好銜接,提供“一站式”服務(wù),患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào),確保參保居民方便。城鎮(zhèn)參保居民單次住院自付費(fèi)用(合規(guī)費(fèi)用)2萬元以上部分實(shí)行直通車報(bào)銷,患者出院時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算,剩余金額符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的,按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算,患者出院時(shí)只需交納個(gè)人自費(fèi)部分。商業(yè)保險(xiǎn)公司于次月10日前,將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),但年內(nèi)2次或多次住院累計(jì)自付費(fèi)用(合規(guī)費(fèi)用)達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的,在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料,經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后,在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。

(三)在轄區(qū)外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民,基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的,由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料,經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后,在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。

(四)城鎮(zhèn)參保居民在報(bào)銷時(shí),須提供以下資料:

1.被保險(xiǎn)人身份證、醫(yī)保證、卡;

2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。

第五條籌資標(biāo)準(zhǔn)及資金來源

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)基金按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集,從居民醫(yī)保基金中提取。以后根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力及基金結(jié)余水平,大病保險(xiǎn)保障水平等因素,適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第六條承辦方式

(一)大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦,采取向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式運(yùn)作。由市人力資源和社會(huì)保障部門代表市政府向社會(huì)公開招標(biāo)。

(二)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府招標(biāo)選定的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合同,為全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一購(gòu)買大病保險(xiǎn),明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利原則,合理控制盈利率,建立以保障水平和參保人滿意度的考核辦法,承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算。商業(yè)保險(xiǎn)公司要開發(fā)建立大病保險(xiǎn)經(jīng)辦信息系統(tǒng),做好與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算賠付服務(wù)和異地就醫(yī)就近及時(shí)賠付服務(wù),簡(jiǎn)化手續(xù),優(yōu)化流程,高效辦理,確保參保人員及時(shí)便捷享受大病保險(xiǎn)待遇,按月及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

第七條監(jiān)督管理

(一)完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系,明確部門監(jiān)管職責(zé),協(xié)同配合,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控,保障參保人權(quán)益。

(二)市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)具體組織實(shí)施,做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和大病保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的對(duì)接工作,負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)保報(bào)銷信息;加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)的監(jiān)管,通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量,對(duì)違規(guī)違約行為及時(shí)處理;做好大病保險(xiǎn)運(yùn)行跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)公司要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和被保險(xiǎn)人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督,與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合,協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用,及時(shí)提交月報(bào)表和季度分析報(bào)告。建立信息公開、社會(huì)參與的監(jiān)管制度,將籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、賠付流程、服務(wù)承諾和年度收支情況等向社會(huì)公開,接收監(jiān)督。

第八條責(zé)任與處罰

經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的,由相關(guān)行政主管部門給予批評(píng)教育,情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分,構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(一)對(duì)不符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)放報(bào)銷資金的;

(二)虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的;

(三)濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的;

(四)對(duì)符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保人員故意推諉,私設(shè)障礙,使參保居民利益受到損害,造成不良后果的。

第九條本辦法自2015年11月19日起施行,有效期從2015年11月19日至2020年11月18日止。

2015年1月1日后患大病的參保居民,可參照本辦法享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

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