江西醫(yī)保異地報(bào)銷政策規(guī)定,2017年江西醫(yī)保異地報(bào)銷比例額度流程新規(guī)
江西省醫(yī)保新規(guī)定
日間手術(shù)的病種多集中在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、技術(shù)相對(duì)成熟的病種。對(duì)此，我省目前選擇了老年性白內(nèi)障等25種疾病。而在省城南昌，首批納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)的省本級(jí)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫定為南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。
省本級(jí)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為南大一附院
省社保中心工作人員向記者介紹，近日，經(jīng)贛州市醫(yī)保局批準(zhǔn)，贛州市人民醫(yī)院成為贛州市首家醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院。
據(jù)介紹，首批納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)的省本級(jí)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫定為南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。今后，江西還將逐步推開(kāi)，并逐步擴(kuò)大日間手術(shù)病種，完善醫(yī)保支付政策，規(guī)范醫(yī)院日間手術(shù)適用范圍、服務(wù)內(nèi)容及質(zhì)量監(jiān)管等內(nèi)容。
參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)下降
據(jù)介紹，省人社廳組織有關(guān)部門對(duì)前三年相關(guān)病種醫(yī)保參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行了采集。據(jù)測(cè)算，按目前確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此次選擇25個(gè)日間手術(shù)病種的次均住院費(fèi)用、次均住院統(tǒng)籌基金支出和次均住院參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)均有不同程度降低，其中次均住院費(fèi)用平均下降48.38%，次均住院統(tǒng)籌基金支出平均下降38.28%，次均住院參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)平均下降67.54%。
“日間手術(shù)縮短了患者無(wú)效住院時(shí)間，可有效緩解住院病房和門診、急診病房出現(xiàn)的患者積壓，充分提高床位使用率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)醫(yī)療資源的利用率，給患者、醫(yī)院、社會(huì)三方都帶來(lái)了益處�！笔∩绫Ｖ行墓ぷ魅藛T說(shuō)道。
什么是日間手術(shù)
日間手術(shù)(或日間病床)是目前國(guó)外比較流行的新型治療模式，這種模式適用于常見(jiàn)病、多發(fā)病，經(jīng)簡(jiǎn)短觀察治療即可出院，專為該類患者設(shè)計(jì)的短、平、快式醫(yī)療服務(wù)。
25個(gè)病種納入首批試點(diǎn)
江西選擇了老年性白內(nèi)障、共同性斜視、聲帶息肉、耳前瘺管、血栓性外痔、肛裂、肛瘺、混合痔等25種疾病，作為首批納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的病種。
主要是因?yàn)檫@些病種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、技術(shù)相對(duì)成熟，而且病情單一、診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、處理相對(duì)簡(jiǎn)單，個(gè)體費(fèi)用差異不大、住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)3天。
費(fèi)用如何結(jié)算
對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付試點(diǎn)的日間手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照確定的日間手術(shù)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額結(jié)算。
①省本級(jí)和南昌市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照85%的比例支付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;
②城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照80%的比例支付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;
③城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照70%的比例支付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，不另設(shè)住院起付線。
一、醫(yī)保異地報(bào)銷條件
1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學(xué)習(xí)等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。
2.省級(jí)參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。
二、醫(yī)保異地報(bào)銷所需材料
三、醫(yī)保異地報(bào)銷流程
1. 費(fèi)用申報(bào)單位、個(gè)人提交相關(guān)報(bào)銷材料
2. 受理人員對(duì)提交的材料進(jìn)行審核
3. 材料齊全的由初審人員進(jìn)行費(fèi)用審核、錄入、結(jié)算并打印《省級(jí)單位醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單》;不全的及時(shí)告知需補(bǔ)全的材料。
4.復(fù)審人員進(jìn)行費(fèi)用復(fù)審，打印《省級(jí)單位職工外診、急診結(jié)算憑證》后轉(zhuǎn)入財(cái)務(wù)支付。
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近日，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕93號(hào))，明確了下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。
根據(jù)文件要求，明年將基本實(shí)現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用結(jié)算為工作重點(diǎn)。
為此，記者就異地就醫(yī)的全國(guó)統(tǒng)籌推進(jìn)工作專訪了人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)司局負(fù)責(zé)人。
記者：不能隨時(shí)隨地享受醫(yī)�？床∫恢笔亲屄毠ゎ^疼的問(wèn)題，此次異地就醫(yī)結(jié)算全國(guó)統(tǒng)籌的進(jìn)展和難點(diǎn)在哪?
人社部：目前，已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。
然而，從全國(guó)范圍來(lái)看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問(wèn)題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問(wèn)題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過(guò)偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)�；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。
對(duì)此，人力資源和社會(huì)保障部會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并征求了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見(jiàn)。目前，該文件已正式印發(fā)。
記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問(wèn)題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?
人社部：《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路：一是完善市級(jí)統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無(wú)異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。
與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái);全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級(jí)診療模式尚未建立，醫(yī)�；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫(yī)問(wèn)題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面積極性，充分利用各級(jí)資源，避免因過(guò)分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過(guò)度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。
記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，請(qǐng)您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?
人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長(zhǎng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對(duì)他們的影響最大，因此對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對(duì)比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。
下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
記者：請(qǐng)問(wèn)跨省異地安置的退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)有什么特殊政策?
人社部：由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個(gè)方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時(shí)習(xí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請(qǐng)，異地安置退休人員個(gè)人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。
