天津醫(yī)保報銷比例新政策

按照《天津市人民政府關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險報銷政策有關(guān)問題的通知》，自2017年1月1日起，參保人員即可享受醫(yī)保門診、住院報銷起付線調(diào)整和門診醫(yī)保額度跨年度積累三項政策利好。下面是小編整理的2017天津醫(yī)保新政策，歡迎閱讀!

利好1：職工和居民今年沒有報銷門診醫(yī)療費用，2017年可以降低門診報銷起付線。

自1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，即未報銷門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未報銷門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元;連續(xù)3年及以上未報銷門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低300元。

實例1、某在職職工至2018年連續(xù)三年參加本市職工醫(yī)保。，該參保人員沒有報銷當(dāng)年度門診醫(yī)療費(即發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費未超過當(dāng)年起付線800元)，其2017年門診起付線即可由800元降低為700元。如果該參保人員在2017年也沒有報銷門診醫(yī)療費(既沒有報銷當(dāng)年度門診醫(yī)療費，也沒有報銷上一年度門診墊付醫(yī)療費，下同)，其2018年門診起付線將由700元降低為600元。如果該參保人員在2018年仍然沒有報銷門診醫(yī)療費，其2019年門診報銷起付線將由600元降低為500元。也就是說，如果該參保人員2016-2018年連續(xù)三年沒有報銷門診醫(yī)療費，其2019年及以后年度門診起付線將由800元降至最低500元。

同樣，如果退休人員連續(xù)三年及以上均未報銷門診醫(yī)療費，其門診起付線，70周歲以下人員將由700元降至最低400元，70周歲以上人員將由650元降至最低350元;如果居民醫(yī)保參保人員連續(xù)三年及以上未報銷門診醫(yī)療費，其門診起付線將由500元降至最低200元。

實例2、某職工醫(yī)保參保人員2018年門診起付線為600元。2018年度內(nèi)，該參保人員既未報銷本年度門診醫(yī)療費，也未報銷2017年度門診墊付醫(yī)療費，其2019年門診起付線將在2018年基礎(chǔ)上降低100元即為500元。

假設(shè)該參保人員2018年年滿60周歲辦理了退休，而按照本市醫(yī)保政策規(guī)定，年滿60周歲不滿70周歲的退休人員，門診起付線比在職職工800元低100元即為700元。因此，該參保人員2018年辦理退休后，在2019年繼續(xù)享受降低門診起付線的情況下，其2019年門診起付線將在500元基礎(chǔ)上再降低100元即為400元。

利好2：職工今年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，2017年可以降低住院報銷起付線。

自1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費或享受完整年度職工醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，在職職工未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，以截至當(dāng)年12月31日，年度醫(yī)保基金支付個人臺帳記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

實例：某職工醫(yī)保參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過1500元，其2017年住院就醫(yī)時，第一次住院起付線，將由目前本市醫(yī)保政策規(guī)定的三級醫(yī)院1700元、二級醫(yī)院1100元、一級醫(yī)院800元，統(tǒng)一降至500元;第二次及以上住院，不再收取政策規(guī)定三級醫(yī)院500元、二級醫(yī)院350元、一級醫(yī)院270元的起付線。同樣，如果退休人員當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過2500元，轉(zhuǎn)年其住院起付線也將按照以上標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。

利好3：職工和居民今年門診醫(yī)保未超額度的，余額可以積累到2017年及以后。

自1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費或享受完整年度醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達到統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用與統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)差額部分，結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)(職工醫(yī)保35萬元、居民醫(yī)保18萬元)，并逐年累加計算。

實例：某職工醫(yī)保參保人員，連續(xù)參保繳費或享受完整年度本市職工醫(yī)保待遇，截至12月31日，個人醫(yī)療費用記錄其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用2500元。2017年1月1日，該參保人員因病住院，其該次住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)，將在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)(35萬元)基礎(chǔ)上增加3000元，也就是說2017年該參保人的最高住院標(biāo)準(zhǔn)是35.3萬元。

三項利好同時享受 突擊使用影響報銷

政策調(diào)整后，意味著今年符合條件的參保人員，2017年即可享受新政。而且符合相關(guān)條件的參保人員，可同時享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累，參保人員年度內(nèi)由在職轉(zhuǎn)退休，次年門診起付線按照退休人員應(yīng)享受的標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整。

同時，政策規(guī)定，參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)(當(dāng)年門診起付線低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，最低為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元)，只報銷本年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高100元;只報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年也報銷了該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線降低100元;只報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年未報銷該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高100元;報銷本年度門診醫(yī)療費用，同時報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年也報銷了該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高100元;報銷本年度門診醫(yī)療費用，同時報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用，且上年未報銷該年度門診醫(yī)療費用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調(diào)整后，最高標(biāo)準(zhǔn)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn);既未報銷本年度門診醫(yī)療費用，也未報銷上年度門診墊付醫(yī)療費用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調(diào)整后，最低標(biāo)準(zhǔn)為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元。職工醫(yī)保參保人員在享受降低住院起付線年度內(nèi)，當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元，或截至當(dāng)年12月31日，醫(yī)保基金支付個人臺帳記錄上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的，次年起住院起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

市人力社保局提醒廣大參保人員，切莫再年底突擊購藥、集中刷卡，否則可能影響到享受報銷新政策。省下來的門診醫(yī)保額度可以向今后積累，起到更好的保障作用。

延伸閱讀??2017年度天津市居民生育保險相關(guān)政答

一、2017年度居民生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?

注：參保人員因終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的，發(fā)生的醫(yī)療費用參照分娩期合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)鑒定屬實的，

按照計劃生育手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)政策執(zhí)行。

參保人員生育合并癥患者一次住院時間最長不超過45天(產(chǎn)后6-8周產(chǎn)褥期)

二、參加本市職工生育保險的職工未就業(yè)配偶如何享有生育保險待遇?

參加本市職工生育保險的職工未就業(yè)配偶，應(yīng)按規(guī)定參加居民醫(yī)保，一并納入居民生育保險。

三、長期在外地居住的本市參保人員如何享受生育保險待遇?

長期在外地居住地本市參保人員在當(dāng)?shù)厣a(chǎn)或就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x定2家定點服務(wù)機構(gòu)，并向參保區(qū)縣的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。

四、參保人員住院期跨參保年度的，如何享受生育保險待遇?

參保人員住院期跨參保年度的，本次住院發(fā)生的費用按照住院登記參保年度城鄉(xiāng)居民生育保險待遇支付。

五、居民生育保險墊付醫(yī)藥費如何報銷?

(一)受理審核

以家庭或行政村組織參保的城鄉(xiāng)居民，在所屬社區(qū)工作站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心申報墊付醫(yī)藥費;鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心負(fù)責(zé)受理、醫(yī)藥費清單錄入、信息上傳和報送申報材料等工作;醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時完成審核支付工作。

以院校組織參保的學(xué)生，到所在區(qū)縣學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校申報墊付醫(yī)藥費;學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸集單據(jù)及相關(guān)材料、到所在地社保分中心錄入信息、報送申報材料等工作;醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時完成審核支付工作。

(二)費用支付

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月將應(yīng)支付金額劃入居民(學(xué)生)社會保障卡銀行賬戶。對暫未領(lǐng)取社會保障卡的，在辦理墊付醫(yī)療費用申報手續(xù)時，應(yīng)同時辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。

　　六、對于同時參加職工生育保險和居民生育保險的參保人員，如何享受生育保險待遇?

按照“就高、不重復(fù)原則”享受生育保險待遇：

(一)對于按時足額繳納職工生育保險費的，優(yōu)先計入職工生育保險。

(二)對于中斷繳納職工生育保險費，并在三個月內(nèi)足額補繳費的，從中斷繳費之月起計算職工生育保險待遇;超過三個月補繳費的，從辦理補繳費手續(xù)次月起計算職工生育保險待遇;對于未補繳職工生育保險費的，從中斷繳費當(dāng)月起，記入居民生育保險。

(三)在一次妊娠周期內(nèi)，參保人員所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費，按照參保險種對應(yīng)的限額支付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，不重復(fù)報銷。

　　七、參保人員未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》(一孩或二孩)前終止妊娠的，如何報銷?

可持鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生計生部門出具的《天津市生育保險婚育證明》或《天津市政策內(nèi)二孩審批證明》替代《生育服務(wù)證》，申報生育保險相關(guān)待遇