根據(jù)黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好新農(nóng)合相關(guān)工作的通知》(黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2015]198號(hào))和哈爾濱市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)全市新農(nóng)合補(bǔ)償方案的通知》(哈衛(wèi)基發(fā)[2015]159號(hào))文件的要求，為確保新農(nóng)合工作健康深入開(kāi)展，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。
一、適用范圍
《實(shí)施細(xì)則》適用于依蘭縣轄區(qū)內(nèi)從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作有關(guān)的單位、個(gè)人和具有農(nóng)業(yè)戶口的居民。
二、資金籌集與分配
(一)資金籌集。我縣新農(nóng)合人均籌資預(yù)計(jì)達(dá)到560元，其中：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)150元，預(yù)計(jì)各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到410元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助234元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助138元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助38元。嚴(yán)禁將2015年參合農(nóng)民家庭帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)結(jié)或變相轉(zhuǎn)為參合農(nóng)民繳費(fèi)金額。
(二)基金分配。依蘭縣新農(nóng)合補(bǔ)償模式為：門(mén)診基金(家庭帳戶、門(mén)診統(tǒng)籌和一般診療費(fèi))+住院統(tǒng)籌基金(包括大病保險(xiǎn)保費(fèi))+風(fēng)險(xiǎn)基金。基金分配方式為：從人均籌資額中安排80元設(shè)立家庭帳戶，安排20元設(shè)立門(mén)診統(tǒng)籌帳戶，用于參合農(nóng)民患小病門(mén)診治療補(bǔ)償，安排10元用于一般診療費(fèi)補(bǔ)償;從籌資標(biāo)準(zhǔn)中安排20元/年/人，為參合農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn);安排430元設(shè)立住院統(tǒng)籌基金帳戶，用于參合農(nóng)民住院(含門(mén)診靜點(diǎn)、門(mén)診特殊大病和慢性病門(mén)診補(bǔ)償?shù)?治療補(bǔ)償。
三、受益周期
(一)受益周期為1月1日至12月31日。12月31日前為下年度繳費(fèi)期限，在繳費(fèi)期限內(nèi)不主動(dòng)繳費(fèi)或超過(guò)繳費(fèi)期限的視為自動(dòng)放棄新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益保障待遇。
(二)參合農(nóng)民按規(guī)定繳納了參合費(fèi)，領(lǐng)取了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，即可從每年1月1日起享受由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金按標(biāo)準(zhǔn)支付的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)藥費(fèi)。
四、基本醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
(一)普通門(mén)診
1.門(mén)診家庭帳戶
參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，可從門(mén)診家庭帳戶資金中報(bào)銷，無(wú)余額后再享受門(mén)診統(tǒng)籌資金補(bǔ)償。
2.門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償
⑴補(bǔ)償比例：門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償無(wú)起付線,鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為90%。
⑵補(bǔ)償封頂線：全年按戶設(shè)定家庭門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線，家庭門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線計(jì)算方式為家庭參合人數(shù)×20元，家庭成員門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償額累加達(dá)到封頂線后，不再享受當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償政策。
3.門(mén)診家庭賬戶和統(tǒng)籌資金由參合農(nóng)村居民家庭成員共同使用，可在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)使用，且不限制報(bào)銷類別，如輔助檢查、化驗(yàn)、門(mén)診手術(shù)、門(mén)診觀察床等項(xiàng)目。門(mén)診統(tǒng)籌資金不滾存，不可抵頂下一年度個(gè)人參合費(fèi)用。
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門(mén)診
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門(mén)診靜點(diǎn)治療，無(wú)起付線，報(bào)銷比例為70%，封頂線800元。
(三)門(mén)診慢性病門(mén)診補(bǔ)償和特殊大病補(bǔ)償
門(mén)診慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：起付線500元，報(bào)銷比例為65%，封頂線為8000元。參合農(nóng)民患活動(dòng)性肺結(jié)核病，實(shí)行“零”起付線,按90%比例報(bào)銷，每人每年報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為10000元。門(mén)診特殊大病補(bǔ)償：起付線500元，報(bào)銷比例為65%，治療門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為50000元。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎功能衰竭透析門(mén)診治療報(bào)銷比例為70%。(門(mén)診慢性病病種和門(mén)診特殊大病補(bǔ)償病種見(jiàn)附件1)
(四)住院補(bǔ)償
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線100元，報(bào)銷比例為90%。
2.縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線500元，報(bào)銷比例為70%。
3.省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線1000元，報(bào)銷比例為45%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如未簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》按25%報(bào)銷。
4.年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)報(bào)銷最高封頂線為180000元。
(五)分級(jí)診療補(bǔ)償
在嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的前提下，對(duì)縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療總費(fèi)用最高限價(jià)管理，具體補(bǔ)償規(guī)定見(jiàn)《關(guān)于新農(nóng)合縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療總費(fèi)用最高限價(jià)管理(試行)的通知》(依衛(wèi)字[2015]174號(hào))。
(六)優(yōu)惠待遇
1.患慢性腎功能衰竭實(shí)施門(mén)診血液、腹膜透析的，在救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的血液透析患者每次費(fèi)用在400元以內(nèi)，腹膜透析每次費(fèi)用在150元以內(nèi)，報(bào)銷比例為100%。其它參照《關(guān)于做好新農(nóng)合終末期腎病患者門(mén)診透析治療保障工作的通知》(哈衛(wèi)發(fā)[2013]40號(hào))規(guī)定執(zhí)行，封頂線為60000元。
2.繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院正常分娩免費(fèi)助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目，限定額度為1200元，其中新農(nóng)合補(bǔ)償最高限額為900元。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施單病種費(fèi)用補(bǔ)助為1200元。
3.衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)確認(rèn)的失獨(dú)家庭成員，及民政、殘聯(lián)部門(mén)資助參加新農(nóng)合的最低生活保障對(duì)象、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例提高5%;對(duì)具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優(yōu)惠。
4.雙向轉(zhuǎn)診補(bǔ)償對(duì)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)患者進(jìn)行康復(fù)、恢復(fù)性住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，取消起付線;上轉(zhuǎn)患者不取消起付線。下轉(zhuǎn)患者需嚴(yán)格審核下轉(zhuǎn)證明等相關(guān)材料。
5.中醫(yī)藥補(bǔ)償在全縣轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行中醫(yī)藥門(mén)診補(bǔ)償,補(bǔ)償范圍為門(mén)診中藥飲片費(fèi)用及傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、拔火罐治療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療實(shí)行“零”起付線，按65%比例報(bào)銷，封頂線為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報(bào)銷比例提高5%。
6.繼續(xù)實(shí)施22種重大疾病保障政策具體實(shí)施參照《關(guān)于下發(fā)黑龍江省2013年新農(nóng)合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2013]168號(hào))及《關(guān)于實(shí)施新農(nóng)合部分重特大疾病門(mén)診管理的通知》(黑衛(wèi)指導(dǎo)發(fā)[2015]145號(hào))文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(22種重特大疾病病種見(jiàn)附件2)
7.惡性腫瘤放化療住院治療報(bào)銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報(bào)銷比例均為70%。
(七)參合農(nóng)民因病情需要，經(jīng)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)至省外就醫(yī)的，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用按省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。外出打工、探親或者異地長(zhǎng)期居住的參合農(nóng)民，在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
(八)參合農(nóng)民未經(jīng)轉(zhuǎn)診(或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù))到縣域外及省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(急診除外)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行起付線1000元，報(bào)銷比例為25%;未經(jīng)轉(zhuǎn)診(或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù))到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行起付線1000元，報(bào)銷比例為10%。
(九)一般診療費(fèi)在實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將一般診療費(fèi)通過(guò)基本藥物實(shí)施、診療人次等績(jī)效考核，以門(mén)診總額付費(fèi)方式撥付。(具體實(shí)施參照《依蘭縣新農(nóng)合展一般診療費(fèi)補(bǔ)償實(shí)施方案的通知》(依農(nóng)合辦發(fā)[2012]4號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行)
(十)縣合作醫(yī)療管理辦公室有權(quán)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的藥品因使用不合理而提出質(zhì)疑，并有權(quán)停止對(duì)該藥品的報(bào)銷。
五、大病保險(xiǎn)待遇根據(jù)我市《關(guān)于開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(哈衛(wèi)聯(lián)發(fā)[2015]13號(hào))的統(tǒng)一規(guī)定，累計(jì)起付線為1.2萬(wàn)元，年度內(nèi)只扣除一次;合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，年度封頂線為30萬(wàn)元。
六、具體補(bǔ)償規(guī)定
(一)門(mén)診用藥補(bǔ)償參合農(nóng)民在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，全部使用《國(guó)家基本藥物目錄》(2009年版基層部分)，使用《國(guó)家基本藥物目錄》外藥品一律不予報(bào)銷。
(二)住院用藥補(bǔ)償
1.參合農(nóng)村居民住院、慢性病和五種門(mén)診特殊大病，使用《國(guó)家基本藥物目錄》，并按規(guī)定的補(bǔ)償比例予以報(bào)銷。確因病情需要，使用《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》(試行)內(nèi)藥品，但不是《國(guó)家基本藥物》中的藥品下浮5%。
2.縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國(guó)家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》(試行)外的藥品，新農(nóng)合一律不予報(bào)銷;鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非基本藥物不得超過(guò)藥品總額的30%，否則不予報(bào)銷。
3.參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，自付藥品不能超過(guò)10%，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)縣合管辦有權(quán)對(duì)其處罰。
(三)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按照省、縣物價(jià)部門(mén)現(xiàn)行政策執(zhí)行，對(duì)價(jià)格較高的診療，其報(bào)銷比例可適當(dāng)下調(diào)后計(jì)入可補(bǔ)償范圍。
(四)醫(yī)用材料補(bǔ)償納入補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)用耗材，采取低價(jià)高率、高價(jià)低率的差別差率的補(bǔ)償方式計(jì)入可補(bǔ)償范圍后，再按照規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例補(bǔ)償。
醫(yī)用耗材售價(jià)在1000元以內(nèi)按80%比例報(bào)銷;醫(yī)用耗材售價(jià)在1000-2000元按70%比例報(bào)銷;醫(yī)用耗材售價(jià)在2000-5000元按60%比例報(bào)銷;醫(yī)用耗材售價(jià)在5000元以上按50%比例報(bào)銷。
七、補(bǔ)償方式
(一)參合患者在縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(慢性病門(mén)診除外)，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)(墊付制)。
(二)參合患者在未實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、外出打工或探親異地住院、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，原則上患者出院一個(gè)月內(nèi)要將有關(guān)材料報(bào)送縣新農(nóng)合辦。年底出院的患者，應(yīng)在下一年度的3月末前辦理完報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)，過(guò)期不予報(bào)銷補(bǔ)償。
(三)慢性病門(mén)診患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月錄入和上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)，參合患者每半年(6月末和12月末)攜帶有關(guān)材料到縣新農(nóng)合辦辦理報(bào)銷手續(xù)。
八、報(bào)銷手續(xù)
(一)門(mén)診統(tǒng)籌患者。需提交：《合作醫(yī)療證》、門(mén)診收據(jù)、門(mén)診處方。
(二)慢性病門(mén)診患者。需提交：《合作醫(yī)療證》、《身份證》、《戶口簿》、村委會(huì)證明信、本細(xì)則確定的定點(diǎn)醫(yī)院提供的慢病診斷書(shū)、門(mén)診病志、門(mén)診治療卡、門(mén)診處方和門(mén)診收據(jù)等有效材料。
(三)住院患者。需提交：《合作醫(yī)療證》、《身份證》、《戶口簿》、村委會(huì)證明信、住院結(jié)算收據(jù)、住院處方或清單、病歷復(fù)印件、出院證明或診斷書(shū)。
(四)外傷患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償,在上述需提交各種材料的基礎(chǔ)上，還應(yīng)提供由村委會(huì)出具的詳細(xì)的《外傷原因證明》。村委會(huì)公示一周后，如無(wú)人舉報(bào)，須出具由村書(shū)記、村委會(huì)主任和會(huì)計(jì)中至少兩位以上簽字、加蓋名章并留下詳細(xì)聯(lián)系電話以備調(diào)查，最后加蓋村委會(huì)公章。
(五)參合住院患者報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，原則上應(yīng)由本人或家庭成員辦理。特殊情況需要其他人員代辦時(shí)，須提供由參合患者或家屬委托證明材料和代辦人員身份證原件及復(fù)印件。
(六)實(shí)行墊付制。在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者，只需交納起付線和本次住院預(yù)計(jì)費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)比例部分，剩余醫(yī)藥費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，不允許向患者收取住院押金及其它費(fèi)用。
(七)外出打工住院患者。在上述需提交各種材料的基礎(chǔ)上，還應(yīng)提供村委會(huì)出具的外出打工證明和異地用工單位證明(加蓋公章)。
(八)轉(zhuǎn)診制度。參合患者在縣轄區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行“一證通”制度，不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到縣轄區(qū)外就醫(yī)的參合患者須持縣級(jí)以上醫(yī)院的診斷書(shū)到縣合管辦開(kāi)轉(zhuǎn)診單，經(jīng)縣合管辦審批后，轉(zhuǎn)到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可報(bào)銷。如未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例25%;未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例10%。
急診須七天內(nèi)報(bào)縣合管辦。
(九)對(duì)既參加合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險(xiǎn)和其他救助的農(nóng)民，在進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，其參加商業(yè)保險(xiǎn)和其它救助與正常的新農(nóng)合補(bǔ)償無(wú)關(guān)。按本《實(shí)施細(xì)則》的現(xiàn)行規(guī)定予以報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)收據(jù)原件有沖突時(shí)，可使用帶有商業(yè)保險(xiǎn)公司公章和財(cái)務(wù)印章的復(fù)印件(其它證件需有原件)予以報(bào)銷，但應(yīng)盡量使用原件。參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可以只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。
(十)轉(zhuǎn)移接續(xù)按照省人社廳、省財(cái)政廳、原省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)黑龍江省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》(黑人社發(fā)[2013]61號(hào))的規(guī)定“參加新農(nóng)合的農(nóng)民如果異地轉(zhuǎn)移，原則上本年度繼續(xù)在戶籍所在地參合，年底前持相關(guān)證明到轉(zhuǎn)入地，按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù)”執(zhí)行。
九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(一)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
經(jīng)縣衛(wèi)計(jì)局和縣新農(nóng)合辦審核確定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);經(jīng)縣衛(wèi)計(jì)局和縣新農(nóng)合辦審核達(dá)到門(mén)診統(tǒng)籌要求的村衛(wèi)生所(室)。
(二)慢性病確診及就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.確診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：依蘭縣人民醫(yī)院、依蘭縣中醫(yī)院、依蘭縣結(jié)核病防治所及�？贫�(jí)以上醫(yī)院。
2.就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省、市級(jí)確診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為慢性病門(mén)診相應(yīng)專科疾病的就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(三)住院就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(見(jiàn)附件3依蘭縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))
(四)因急診就近就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
十、不予計(jì)算支付的其他費(fèi)用
(一)按《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》的有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療檢查、治療、藥品及其他費(fèi)用。
(二)住院患者掛床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)不能提供統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷票據(jù)，不能按規(guī)定取得相關(guān)報(bào)銷資料的醫(yī)藥費(fèi)用。
(四)因?qū)煌ㄊ鹿省⒂袃敺⻊?wù)及應(yīng)由第三者負(fù)責(zé)的外傷;因吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成的傷害;因自殺、自殘、酗酒、工傷、服毒、集體食物中毒、職業(yè)病等原因發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
(五)就診或轉(zhuǎn)診的交通費(fèi)、急救車費(fèi);住院期間病房?jī)?nèi)除床位費(fèi)(高間病房床位費(fèi)按普通床位費(fèi)計(jì)算)以外的其他服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，以及損壞公物的賠償費(fèi);住院期間的膳食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用;文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他生活服務(wù)費(fèi)用。
(六)近視眼矯正。
(七)各種美容、健美項(xiàng)目以及功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用。
(八)假肢、義齒、眼鏡、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具費(fèi)用。
(九)各種減肥、增高、增胖、保健按摩等檢查和治療器械的費(fèi)用。
(十)因醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
(十一)婚前未做健康檢查，導(dǎo)致新生兒患先天性疾病治療所需費(fèi)用;非住院分娩的產(chǎn)后疾病及新生兒疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);不孕癥診治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。
(十二)臨床用血(輸血費(fèi)除外)所發(fā)生的費(fèi)用。
十一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督
(一)為了加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理，對(duì)依蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“縣合監(jiān)會(huì)”)成員進(jìn)行了調(diào)整。其職責(zé)：負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作;監(jiān)督、審計(jì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支情況;監(jiān)督檢查衛(wèi)生服務(wù)供方的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用情況;監(jiān)督參合人員的就醫(yī)行為;督促召開(kāi)村民代表大會(huì);對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案，實(shí)施細(xì)則、各項(xiàng)規(guī)章制度等提出修改意見(jiàn)等。
(二)縣合管辦要建立舉報(bào)投訴制度。對(duì)舉報(bào)投訴要做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，在半個(gè)月內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報(bào)或投訴情況的本人，并向縣合管委和縣合監(jiān)會(huì)匯報(bào)情況。
(三)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷公開(kāi)公示制度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村每月將參合人員就診及補(bǔ)償?shù)惹闆r進(jìn)行一次公布，自覺(jué)接受農(nóng)民群眾的監(jiān)督。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行墊付制，如有未執(zhí)行單位，一經(jīng)查證取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
(五)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予處分;構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
1.將本人醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就診的。
2.偽造病歷、開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方、冒領(lǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償基金的。
3.因本人原因，不遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償而無(wú)理取鬧的。
4.私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的。
5.利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行倒賣(mài)的。
6.其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
(六)縣、鄉(xiāng)合管辦工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。拒不整改或整改無(wú)效的，調(diào)離工作崗位，并給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分;導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，除追回所損失的資金外，并予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰;觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
1.對(duì)患者或其家屬服務(wù)態(tài)度差、工作效率低的。
2.故意刁難、克扣患者或其家屬，接受患者或其家屬吃請(qǐng)、禮金或禮物的。
3.違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定為參加合作醫(yī)療人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的。
4.利用工作之便造假，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的。
5.對(duì)合作醫(yī)療工作監(jiān)督管理不力，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生的。
(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。拒不整改或整改無(wú)效的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格;對(duì)工作人員依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格證，并給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分;導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，除追回所損失的資金外，并予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰;觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
1.對(duì)患者或其家屬服務(wù)態(tài)度差，克、拿、卡、要參合患者的。
2.違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定為參加合作醫(yī)療人員虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)的。
3.未使用新農(nóng)合就診協(xié)議書(shū)的。
十二、其他有關(guān)事宜
(一)本實(shí)施細(xì)則由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
(二)本實(shí)施細(xì)則在試行期間，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整權(quán)歸依蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)。
(三)本實(shí)施細(xì)則自1月1日開(kāi)始實(shí)行，12月4日印發(fā)的《依蘭縣2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施細(xì)則的通知》(依政發(fā)[2014]25號(hào))文件同時(shí)廢止。
附件：1.門(mén)診慢性病和特殊大病補(bǔ)償病種
2.22種重特大疾病病種
3.依蘭縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
附件1：
門(mén)診慢性病和特殊大病補(bǔ)償病種
一、門(mén)診慢性病病種為以下23種：重癥高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、重癥肝病、風(fēng)濕性心臟病、慢性腎炎、慢性腎衰竭、肝硬化、精神分裂癥、癲癇、造血系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥胰腺炎、肺結(jié)核、哮喘。
二、門(mén)診特殊大病補(bǔ)償病種為以下6種：患臟器移植后服抗排異藥、強(qiáng)直性脊柱炎和惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭透析治療、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病
附件2.
22種重特大疾病病種
22種重特大疾病病種名稱：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重癥精神病、終末期腎臟病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂。
附件3.
依蘭縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.依蘭縣轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？h人民醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣結(jié)核病防治所、東承骨傷醫(yī)院、城南骨傷醫(yī)院、博愛(ài)醫(yī)院、依蘭縣肛腸醫(yī)院、依蘭農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院、松花江農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
2.依蘭縣轄區(qū)外定點(diǎn)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。哈爾濱市第一醫(yī)院、哈爾濱市兒童醫(yī)院、哈爾濱市傳染病院、哈爾濱市胸科醫(yī)院、哈爾濱市精神病醫(yī)院、哈爾濱市第五醫(yī)院、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院、哈爾濱市骨傷醫(yī)院、佳木斯市口腔醫(yī)院、佳木斯市中心醫(yī)院、佳木斯市腫瘤-結(jié)核醫(yī)院、佳木斯市中醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍二二四醫(yī)院、佳木斯市婦嬰醫(yī)院、佳木斯市肛腸醫(yī)院、佳木斯市東方醫(yī)院等。
3.省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)院、黑龍江省第二醫(yī)院、黑龍江省第三醫(yī)院、黑龍江省第四醫(yī)院、黑龍江省眼科醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)院(省中醫(yī)研究院)、中國(guó)人民解放軍第二一一醫(yī)院、牡丹江市心血管病醫(yī)院、省農(nóng)墾總局醫(yī)院、省農(nóng)墾紅興隆分局中心醫(yī)院、省農(nóng)墾寶泉嶺分局中心醫(yī)院(疼痛�？�)及經(jīng)省衛(wèi)計(jì)委和市衛(wèi)計(jì)委及市新農(nóng)合辦審核批準(zhǔn)新增加的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
