眉山市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案
根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結(jié)合眉山實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。其目的是要減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問題得到逐步解決。
開展大病保險工作堅(jiān)持 “以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新”的原則，不斷完善工作措施，逐步提高報銷比例，確保大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。全市大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在每人每年10?30元，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)確定。今后可綜合考慮我市醫(yī)療費(fèi)用合理增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實(shí)際報銷水平等因素，對籌資標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保（合）人個人不繳費(fèi)。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險的保障對象為眉山市行政區(qū)域內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員（含當(dāng)年隨父或隨母享受參保參合政策的新生兒）。
（二）保障范圍。基本醫(yī)療保險應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
（三）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用；價格主管部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)省衛(wèi)計(jì)委、人力資源社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核確定的部分常見多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用。我市根據(jù)省級相關(guān)部門的規(guī)定，對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個參保年度內(nèi)單次或累計(jì)住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，減去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報銷金額后，個人負(fù)擔(dān)金額達(dá)到8000元以上的，其超出部分由大病保險按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入以及大病保險基金實(shí)際支付水平等情況，適時進(jìn)行調(diào)整。
（五）保障待遇。大病保險承辦機(jī)構(gòu)對參保人員參保年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，總體報銷支付比例不低于50%，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。具體報銷支付金額按比例分段計(jì)算，不設(shè)封頂金額�？鄢鸶稑�(biāo)準(zhǔn)后的具體分段報銷支付比例為：
1.20000元及以下的部分，報銷支付比例為50%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合報銷并扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為12000元，其大病保險報銷金額為：12000×50%=6000元。
2.20000元以上?100000元（含100000元）的部分，報銷支付比例為60%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報銷并扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為22000元，其大病保險報銷金額為：20000元×50%+（22000元?20000元）×60%=11200元。
3.100000元以上的部分，報銷支付比例為80%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報銷并扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為120000元，其大病保險報銷金額為：20000元×50%+（100000元-20000元）×60%+（120000元-100000元）×80%=74000元。
具體分段報銷比例的調(diào)整，由市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)國家和省上的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況，適時予以調(diào)整。
四、承辦管理
（一）承辦主體。由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為招標(biāo)人，通過公開招標(biāo)，統(tǒng)一選定1至2家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體承辦全市大病保險。
（二）招標(biāo)投標(biāo)。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制、規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費(fèi)）、控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。招標(biāo)人應(yīng)制定具體的招標(biāo)方案，規(guī)范評標(biāo)程序，合理確定各項(xiàng)招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。招標(biāo)方案應(yīng)按要求報省醫(yī)改辦審核同意。
（三）合同管理。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。大病保險合作期限為3年。在大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)支付比例。大病保險資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%，合同期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險合同。
大病保險承辦機(jī)構(gòu)因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，招標(biāo)人可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任；同時及時報請省級相關(guān)部門在全省范圍內(nèi)通報。
（四）基金控制。為切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平，促進(jìn)大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立全市統(tǒng)籌的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金；實(shí)際凈賠付率高于100%時，在100%?110%之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金不再分擔(dān)。
（五）準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時具備以下準(zhǔn)入條件：
1.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)省級分公司必須具備在我省開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
2.在我市已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，配備熟悉居民醫(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險專項(xiàng)服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
3.日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；
4.同一保險集團(tuán)公司在我市投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過1家；
5.符合國家和省出臺的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。
（六）資金管理。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證賠付能力。承辦大病保險的保費(fèi)收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險承辦機(jī)構(gòu)對居民醫(yī)保的大病保險資金應(yīng)建賬進(jìn)行明細(xì)核算。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病保險資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機(jī)構(gòu)。大病保險承辦機(jī)構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月墊支的大病保險醫(yī)療費(fèi)用及時撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（七）經(jīng)辦協(xié)作。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助的結(jié)算流程，建立相應(yīng)的同步結(jié)算流程，實(shí)行“一站式”同步結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。通過大病保險承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按10%?20%給予獎勵，所需資金由市縣級財政安排解決。具體獎勵辦法由市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計(jì)委另行制定。
（八）信息公開。招標(biāo)人和大病保險承辦機(jī)構(gòu)要將簽訂大病保險承辦協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督；保監(jiān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。
五、職責(zé)分工
市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他醫(yī)改任務(wù)協(xié)同推進(jìn)。
市人力資源社會保障局牽頭組織實(shí)施大病保險工作，與市衛(wèi)生局共同加強(qiáng)大病保險全程管控，督促、考核大病保險承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全；要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
市財政局要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險相應(yīng)的財務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。
市民政局要做好醫(yī)療救助與大病保險銜接。
市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險承辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作，加強(qiáng)對大病保險賠付情況和履行合同情況的監(jiān)督，依法維護(hù)參保（合）人信息安全和合法權(quán)益。各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險資金的劃轉(zhuǎn)，對大病保險資金運(yùn)行情況進(jìn)行管理考核，加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為，保證參保（合）人員合規(guī)待遇賠付到位。
市政府金融辦要做好大病保險承辦機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，并對其違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。由市人力資源社會保障局牽頭，會同市發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財政、民政、金融辦等部門共同做好大病保險實(shí)施工作。
（二）加強(qiáng)銜接，穩(wěn)妥推進(jìn)。市級相關(guān)部門要按照職責(zé)分工做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接，以保證大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。大病保險實(shí)施后，要及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險等相關(guān)商業(yè)保險應(yīng)由群眾按照自愿原則自費(fèi)購買。
（三）加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。各級人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門和承保機(jī)構(gòu)要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。
