東莞擬推大病醫(yī)保新政策

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日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱“意見稿”),在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是,意見稿提出,大病醫(yī)?赏ㄟ^招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

4月26日,市社保局表示,東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,探索運(yùn)用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性,是對國家新政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

大病醫(yī)保無需另外繳費(fèi)

東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施,覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹,目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月,大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元,享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元,享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點(diǎn)。

按照東莞現(xiàn)行的政策,大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),用人單位和參保人不需另行繳費(fèi),參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的,可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

市社保局表示,東莞市大病保險通過近兩年多的試行,充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)充作用,減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有力緩解了因病致貧、因病返貧問題,取得了很好的社會效益。

按照現(xiàn)行規(guī)定,每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

此前,媒體報道稱,東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日報稱,2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元,支出43.37億元,當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn),參照上述大病待遇支出,大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么,為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?

市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,2015年8月2日,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求,在全國范圍內(nèi)全面實施大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量,明確“原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法”。

市社保局表示,東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束,東莞市正在按照《意見》的要求,修訂該市大病保險辦法,考慮在大病保險承辦中通過招標(biāo)引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,探索運(yùn)用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性,是對國家政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

按照意見稿,購買大病保險服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%,當(dāng)期核算,所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù),合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的,可終止協(xié)議。購買大病保險服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險資金。

意見稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制,對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

引入商業(yè)險有一定風(fēng)險

意見稿稱,大病保險可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù),招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實施。

《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務(wù)有更詳細(xì)的規(guī)定,要求建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制,遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸱颠資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。

為鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù),《意見》規(guī)定,對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年,試行免征保險保障金。

對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,東莞市內(nèi)有保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人持樂觀態(tài)度,認(rèn)為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,與參與車險中的交強(qiáng)險有一定的相似之處。目前交強(qiáng)險累計虧損規(guī)模比較大,但沒有任何一家保險機(jī)構(gòu)愿意退出,大家看重交強(qiáng)險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理,商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保,看中的是對人身保險市場的拓展。

■知多D

東莞的大病保險實施分段支付,超過3.5萬元的起付標(biāo)準(zhǔn),不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,支付60%;超過10萬元,支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。

根據(jù)參保人參保期限的不同,東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等:

參保時間滿2個月不足6個月,最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年的,最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的,最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的,最高支付限額25萬元;

滿3年以上的,以后每年度最高支付限額30萬元。

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