今年《政府工作報(bào)告》提出，2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份。人力資源和社會(huì)保障部副部長胡曉義宣布，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。消息一經(jīng)發(fā)布引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注。大病醫(yī)保錢從哪來?各地標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定?對于已然龐大的醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保全覆蓋的推進(jìn)面臨資金籌集、標(biāo)準(zhǔn)制度的多重考驗(yàn)。近年來多數(shù)地方進(jìn)行了大病醫(yī)保的模式探索，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)與公平關(guān)系著改革進(jìn)程。
大病醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)出臺
中國明確大病醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)出臺 發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)即大病
梁萬年說，大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。從倫理學(xué)的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾病;從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度界定，就是費(fèi)用太高的疾病;從醫(yī)學(xué)角度界定，就是 基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險(xiǎn)，是按照費(fèi)用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等 22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病。今后，我 國將推動(dòng)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。
&國務(wù)院新聞辦24日舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹了全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策。
7月22日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，到2015年底前，大病保險(xiǎn)要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所有參保人群。到2017年，要建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度。
梁萬年說，要有效緩解群眾因大病致貧和返貧的問題，下一步將做好以下幾個(gè)方面的工作：
一是要提高保障水平。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中，劃出一定比例或者額度，作為大病保險(xiǎn)的資金，確保2015年大病保險(xiǎn)的支付比例達(dá)到50%以上，并進(jìn)一步提高支付比例。
二是加強(qiáng)不同保障制度的銜接，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。
三是規(guī)范大病保險(xiǎn)的承辦服務(wù)。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招標(biāo)不能確立承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。
四是強(qiáng)化監(jiān)督管理。強(qiáng)化大病保險(xiǎn)資金管理，確保資金安全和償付能力，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化診療規(guī)范和臨床路徑，控制不合 理醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
梁萬年指出，國際上有一個(gè)通用概念??家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì) 的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。具體換算到中國，報(bào)銷比例為什么要達(dá)到50%以上?因?yàn)槿?果報(bào)銷比例過低，可能就不能解決問題，導(dǎo)致發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的可能性加大。今后隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)�；I資水平的提高，報(bào)銷比例會(huì)逐步提高，各地要 逐漸建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
梁萬年說，大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。從倫理學(xué)的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾病;從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度界定，就是費(fèi)用太高的疾病;從醫(yī)學(xué)角度界 定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險(xiǎn)，是按照費(fèi)用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心 臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病。今 后，我國將推動(dòng)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。
大病如何界定?
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%，就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。由于各地收入不同，標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同�！白詈诵牡氖墙⒁粋�(gè)居民應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而提高醫(yī)療保障制度的保障功能。這將更好體現(xiàn)公平性�！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤在接受本報(bào)記者采訪時(shí)說。
在國際勞動(dòng)保障研究所所長莫榮看來，大病醫(yī)保將彌補(bǔ)兩個(gè)短板：一是醫(yī)保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫(yī)保目錄中的大病病種，比如癌癥、白血病等。
據(jù)了解，經(jīng)過前期試點(diǎn)，各地正在探索大病醫(yī)保的不同模式，為醫(yī)保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規(guī)定“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后”的高額費(fèi)用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)行“二次報(bào)銷”。根據(jù)上海的新政策，則規(guī)定了四大病種??重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上自費(fèi)部分由大病保險(xiǎn)資金再報(bào)銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據(jù)和參考。
然而目前我國對“大病醫(yī)�！钡摹按蟛 狈懂犐形从忻鞔_、統(tǒng)一的界定。按照此前中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義，共明確了25種大病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥等等。同時(shí)在一些地區(qū)的政策中，大病醫(yī)保并非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時(shí)對大額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷的醫(yī)保制度。
資金如何籌措?
“家里老人患了糖尿病，希望以后醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)能少一些。”老家在湖南湘西的務(wù)工人員陳宇對“大病醫(yī)�！背錆M期待。大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。對于已然龐大的醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保全覆蓋的推進(jìn)面臨資金籌集、標(biāo)準(zhǔn)制度的多重考驗(yàn)。
隨著環(huán)境污染、社會(huì)壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌癥等重大疾病在不斷地增加，現(xiàn)有的醫(yī)療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來，盡管近年醫(yī)療支出在不斷地增長，但較之百姓看病需求仍有不小差距。“我國醫(yī)療支出占GDP的比重不足6%，在世界范圍處于一個(gè)較低的水平。最高的是美國，達(dá)到18%，德國、法國、英國均超過10%�！别埧饲谡f，要建立與大病治療相適應(yīng)的支出結(jié)構(gòu)還需要加快改革步伐。
從試點(diǎn)到全覆蓋，改革還需要統(tǒng)籌考慮，注重公平。我國從2003年起，中央財(cái)政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元，標(biāo)準(zhǔn)很低，以后逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現(xiàn)在的380元，保障水平基于財(cái)力逐漸提高。
中國社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所研究員張車偉在接受本報(bào)記者采訪時(shí)提出，很多地方的現(xiàn)有制度中對醫(yī)療保險(xiǎn)都有設(shè)立封頂?shù)膯栴}，早期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入結(jié)余較多，盈余較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但不應(yīng)僅限于此，目前更應(yīng)考慮在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)以外單獨(dú)建立大病保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。
張繼偉指出，商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)入可以使資金效率更高，全國已有很多成功的試點(diǎn)。如湛江模式、太倉模式已經(jīng)較為成熟，由政府從醫(yī)�；鹬袆澇鲆徊糠治猩虡I(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入社保領(lǐng)域提供了樣板，也是對醫(yī)保制度的補(bǔ)充。數(shù)據(jù)顯示，截至底，16家保險(xiǎn)公司在全國27個(gè)省份的2000多個(gè)縣開展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口達(dá)7億人。
“從長遠(yuǎn)看，不只是政府要加大投入，還應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)、個(gè)人的力量，共同參與�！别埧饲谥赋�，應(yīng)讓社會(huì)資源和個(gè)人更多地參與進(jìn)來。
標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
河北省唐山市的張?jiān)品純赡昵盎剂巳橄侔�，采用了同樣的治療方法和藥品，北京�?bào)銷額度能達(dá)到80%，可她的藥在當(dāng)?shù)貐s無法報(bào)銷。即使在同省，報(bào)銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張?jiān)品加猛瑯拥闹委煼椒ê退幤�，�?bào)銷額度可達(dá)50%。同樣的大病是否有同樣的待遇?成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。
“各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同，人口結(jié)構(gòu)不同，帶來各地標(biāo)準(zhǔn)的差異�！蹦獦s說。
科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)乎制度公平。部分專家提出，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要以市縣為統(tǒng)籌單位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高統(tǒng)籌層次，體現(xiàn)公平性。
