備受社會關(guān)注的《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》(以下簡稱“重疾商業(yè)險”)即將出臺實施，記者昨天從市社保局獲悉，該制度覆蓋所有參保人，近1158萬醫(yī)保參保人將受益;采取自愿參保，其中基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額已達(dá)我市社會平均工資的60%以上的，可以用醫(yī)保個人賬戶余額參保;待遇覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以及自費藥品，其中一個參保年度內(nèi)目錄內(nèi)藥品最高可支付15萬元，自費藥品中部分針對腫瘤治療的靶向藥支付不設(shè)封頂線，重疾商業(yè)險報銷比例為70%。
深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄
6類參保人保費資金渠道各有不同
市社保局副局長黃險峰告訴記者： “國家及廣東省要求各地在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。目前深圳在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，還建立了地方補充醫(yī)療保險，醫(yī)療保險總體待遇較高，已基本達(dá)到并超過國家規(guī)定的大病保險的要求。但仍存在部分參保人患大病后由于使用較多醫(yī)保目錄外的自費藥品等原因?qū)е箩t(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的情況。深圳市政府將建立大病補充醫(yī)療保險列為民生實事。”
此次我市出臺的辦法規(guī)定重特大疾病補充醫(yī)療保險“重疾商業(yè)險”以自愿參加為原則，覆蓋所有參保人，不同類別的參保人參加重疾商業(yè)險的區(qū)別僅在于其保費資金來源有所不同：
第一類為本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對象，由民政福彩基金為其參保;
第二類為本市戶籍重度殘疾居民，由殘疾人保障金為其參保;
第三類為基本醫(yī)保一檔參保人，其個人賬戶余額已達(dá)我市社會平均工資的60%以上的(目前為3131元)，可以用醫(yī)保個人賬戶余額參保，從個人賬戶中劃扣;
第四類為基本醫(yī)保一檔參保人(原綜合醫(yī)保參保人)，其個人賬戶余額未達(dá)到我市社會平均工資的60%以上的，可本人自愿付費參保;
第五類為基本醫(yī)療保險二檔參保人(原住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保參保人)，沒有醫(yī)保個人賬戶，可本人自愿付費參保。
第六類為基本醫(yī)療保險三檔參保人(原農(nóng)民工醫(yī)保參保人)，沒有醫(yī)保個人賬戶，可本人自愿付費參保。
目前我市醫(yī)療保險參保人共近1158萬人，其中醫(yī)保一檔參保人近337萬，二檔參保人約410萬，三檔參保人約411萬。
部分腫瘤靶向藥“上不封頂”
參加重疾商業(yè)險之后，將享受哪些待遇?目前一些重疾比如腫瘤的治療中有一些昂貴的自費藥，是否可以用重疾商業(yè)險報銷?
市社保局副局長黃險峰說：“重疾商業(yè)險主要保障兩個方面的費用：一是參保人住院時發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自付部分累計超過1萬元以上的部分，由重疾商業(yè)險資金支付70%，一個參保年度內(nèi)支付金額最高不超過15萬元�！睋�(jù)了解，目前深圳的政策規(guī)定，參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于醫(yī)保目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例記賬，也就是說退休人員要自付5%，其他參保人要自付10%。假如一名未退休參保人在一個參保年度內(nèi)發(fā)生了30萬元醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費，醫(yī)保支付27萬元，他個人要自付3萬元，參加重疾商業(yè)險之后，還可以再報銷1.4萬元。
第二類是參保人患重特大疾病時使用自費藥品目錄范圍內(nèi)的藥品時，由重疾商業(yè)險資金報銷70%。重疾商業(yè)險的報銷比例已超出國家及廣東省的大病保險的報銷比例。黃險峰說：“目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入，這些藥目前屬于自費藥，納入重疾商業(yè)險后報銷上不封頂，屆時將大大減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。自費藥品目錄范圍由市社會保險機構(gòu)和重疾商業(yè)險承辦機構(gòu)共同確定并予以公布。”
“團購”重疾商業(yè)險無體檢門檻
重疾商業(yè)險什么時候可以購買?費用如何?黃險峰說，重疾商業(yè)險采取統(tǒng)一購買形式，將通過政府采購、集體談判的方式選定商業(yè)保險機構(gòu)，盡快推出。他說：“相對個人參加商業(yè)保險而言，會是一個‘團購’的價格，費用將更低，即使個人繳費費用也不高，易于參保人接受。具體的費用、參保方式，屆時將向社會公布�！�
目前社會上個人參加重疾商業(yè)保險，有些有體檢的要求，有些有享受待遇“等待期”的要求，對于已經(jīng)身患重特大疾病的不予參保，這次推出的重疾商業(yè)險是否有這些“門檻”?黃險峰說：“通過‘團購’的方式統(tǒng)一參保的沒有這些門檻的限制，有病的人群也可參保和享受待遇。但參保人在統(tǒng)一參保的時候沒有參保，之后又想?yún)⒈�，將按照商業(yè)保險的運作模式，該體檢的體檢，該設(shè)置等待期的設(shè)置等待期。給予一定的限制性條件，是為了避免少數(shù)人‘不生病時不參保、生大病時突擊參�！！�
建立使參保人獲益機制
“通過建立重疾商業(yè)險，可以促進(jìn)商業(yè)補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險之間形成良性互動和循環(huán)，建立使參保人受益機制。”黃險峰說，對目前暫時不適合納入醫(yī)保目錄的藥品，通過商業(yè)險給予解決，待這些藥品運營使用成熟后，再將其逐步納入醫(yī)保目錄范圍，商業(yè)補充醫(yī)療保險再開發(fā)新的藥品目錄，保障參保人新的醫(yī)療需求。
此外，商業(yè)保險機構(gòu)的凈利潤率按國家及廣東省的相關(guān)規(guī)定定在一定比例，多出來的資金則轉(zhuǎn)入下一年，次年可降低保費或提高待遇。
