巴中市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號)精神，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。
第二條 大病保險堅持以下基本原則
(一)以人為本，統(tǒng)籌安排。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的突出問題。
(二)政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)管指導。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢和市場機制作用，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。
(三)責任共擔，持續(xù)發(fā)展。堅持大病保險保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應，當年收支平衡、保本微利的原則，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
(四)因地制宜，創(chuàng)新機制。完善大病保險承辦準入、退出、監(jiān)管和支付制度，引導合理診療，建立全市大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。
第二章 大病保險籌資機制
第三條 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，參保城鄉(xiāng)居民個人不繳費。
第四條 綜合考慮全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金籌資能力、大病醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險待遇水平等因素，確定大病保險籌資標準，原則上控制在每人每年20?40元。
第三章 大病保險保障內(nèi)容
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員為保障對象，保障對象一個自然年度內(nèi)因病住院(含二類門診特殊疾病)發(fā)生的高額醫(yī)療費用，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付后，累計個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準(即全市上年度農(nóng)村居民人均純收入部分)，由承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按分段賠付比例賠付。
第六條 合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的合理醫(yī)療費用。具體包括：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》的醫(yī)療費用;實施按病種付費的，在物價部門核定病種收費價格范圍內(nèi)的實際醫(yī)療費用;對部分重特大疾病，經(jīng)省人力資源社會保障等部門確定的病種及其臨床治療必需的醫(yī)療費用。
第七條大病保險根據(jù)參保城鄉(xiāng)居民個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用高低實行分段按比例賠付，不設置最高支付限額。具體分段為：參保城鄉(xiāng)居民一個自然年度內(nèi)累計個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用在大病保險起付標準以上至2萬元(含2萬元)的，2萬元以上至5萬元(含5萬元)的，5萬元以上至10萬元(含10萬元)的，10萬元以上的。其分段賠付比例通過招標確定，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，實際賠付比例不低于50%。對參保城鄉(xiāng)居民享受大病保險賠付后當年再次發(fā)生的自負合規(guī)醫(yī)療費用，按一個自然年度內(nèi)個人累計自負合規(guī)醫(yī)療費用相應賠付比例計算賠付額，減去已賠付金額后再進行賠付。
第四章 大病保險承辦方式
第八條城鄉(xiāng)居民大病保險以市為投保單位，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一為全市參保城鄉(xiāng)居民投保。
第九條 大病保險由市人力資源社會保障局作為招標人，通過公開招標的方式在市內(nèi)確定具有開展大病保險業(yè)務資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。
(一)規(guī)范投標，嚴格準入。合理確定各項招標內(nèi)容的權重分值，其中具體支付比例(或籌資標準)、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。
(二)遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應的風險調(diào)節(jié)機制。大病保險凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%比例返還醫(yī)�；�;實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金;實際凈賠付率高于100%時，醫(yī)�；鸱謸壤怀^50%，具體比例通過招標確定，超過110%以上的虧損額，醫(yī)保基金不再分擔。
第十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，實行合同管理。
(一)商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，按合同約定自負盈虧。合作期限原則上不低于3年，超過5年須重新招標確定承辦機構(gòu)。合作期限內(nèi)，保險合同可一年一簽，合同需要調(diào)整的，應嚴格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)起付標準、下調(diào)支付比例。
(二)大病保險資金當年實際凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)低于90%時，下一年度不調(diào)整籌資標準;當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容需要調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%。確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構(gòu)，重新簽署保險合同。
(三)因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權按照約定提前單方面終止或解除合作關系，并報請相關部門依法追究責任。
第十一條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)應嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。大病保險資金由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。大病保險承辦機構(gòu)對大病保險資金實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。大病保險資金收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。
第十二條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)應協(xié)助大病保險承辦機構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機構(gòu)及時掌握大病患者診療情況、開展巡查和理賠即時結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，各定點醫(yī)療機構(gòu)應同時提供基本醫(yī)療保險和大病保險“一站式”即時結(jié)算服務;對異地就醫(yī)的，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)應提供“一站式”即時結(jié)算，確保群眾及時獲得大病保險服務。
第五章 組織實施與監(jiān)督管理
第十三條 市人民政府為大病保險的責任主體;市人力資源社會保障局為大病保險的工作主體;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和中標保險機構(gòu)為大病保險的實施主體;市監(jiān)察、人力資源社會保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、民政、審計、金融辦等部門為大病保險的成員單位，組成聯(lián)合監(jiān)察組為大病保險的監(jiān)管主體。各縣(區(qū))人民政府和相關部門按照相應職責，分級負責，具體組織實施。
第十四條各級各相關部門應協(xié)同配合，切實保障參保人員的合法權益。
(一)市人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主管部門，應對大病保險實施全程管控，督促、考核商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平，維護參保人員信息安全。
(二)市財政部門負責制定利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。
(三)市審計部門負責按規(guī)定對大病保險資金運行等情況進行審計。
(四)市民政部門負責醫(yī)療救助與大病保險的銜接。
(五)金融監(jiān)管部門負責從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。
(六)各級醫(yī)療保險主管部門和大病保險承辦機構(gòu)建立大病保險爭議調(diào)解機制，及時解決大病保險經(jīng)辦服務過程中出現(xiàn)的矛盾和問題。大病保險承辦機構(gòu)嚴重違反合同約定或存在嚴重違規(guī)行為，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時報請省醫(yī)改領導小組在全省范圍內(nèi)通報，被通報的大病保險承辦機構(gòu)五年內(nèi)不得在本市內(nèi)參與大病保險投標活動。
第十五條 各級各相關部門和機構(gòu)應加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。
(一)衛(wèi)生計生部門負責加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。
(二)大病保險承辦機構(gòu)應利用其專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機制作用，與人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委(局)相互配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。經(jīng)各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并報銷醫(yī)療費用后，商業(yè)保險機構(gòu)在審核賠付大病保險費用時查實并追繳基金專戶的違規(guī)醫(yī)療費用，按實際追繳入賬金額的10%給予獎勵，所需資金由市、縣(區(qū))級財政安排解決。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)應執(zhí)行有關診療技術規(guī)范，合理選擇診療項目，合理用藥，控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，配合大病保險承辦機構(gòu)開展巡查和監(jiān)控，并依法提供相關資料。
第十六條 各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應建立信息公開制度，將大病保險合同內(nèi)容及籌資標準、起賠標準、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結(jié)算效率、年度收支等情況定期向社會公布，廣泛接受社會監(jiān)督。
第十七條 市醫(yī)改領導小組負責大病保險的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，加強對大病保險工作的政策宣傳、輿情跟蹤、協(xié)調(diào)服務和督促指導。
第六章 附 則
第十八條 本辦法由市人力資源社會保障局組織實施并負責解釋。
第十九條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。
