城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國(guó)家政策性的社會(huì)保障體系的重要組成部分(它不同于商業(yè)保險(xiǎn)),是在國(guó)家統(tǒng)一組織實(shí)施的前提下,由政府和個(gè)人共同籌資,中央、省、市、縣(區(qū))四級(jí)財(cái)政給予大額補(bǔ)助,以住院統(tǒng)籌為主,兼顧門(mén)診醫(yī)療及門(mén)診規(guī)定病種統(tǒng)籌的一種互助共濟(jì)的社會(huì)保障制度。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保范圍和對(duì)象
(一)具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民;
(二)駐鄭的全日制在校大中專學(xué)生;
(三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應(yīng)當(dāng)自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍);
(四)在鄭州市上學(xué)的農(nóng)民工子女。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
參保對(duì)象 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(元/年) | 個(gè)人繳納商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi) (元/年) | 個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)(元/年) | ||||
籌資標(biāo)準(zhǔn) | 財(cái)政補(bǔ)助 | 個(gè)人繳費(fèi) | |||||
城鎮(zhèn)居民 | 新生嬰兒 | 120 | 100 | 20 | 10 | 30 | |
新生嬰兒低;蛑囟葰埣矊(duì)象 | 120 | 120 | - | 10 | 10 | ||
18周歲以下 | 220 | 200 | 20 | 10 | 30 | ||
18周歲以下低;蛑囟葰埣矁和 | 220 | 220 | - | 10 | 10 | ||
18周歲及以上 | 414 | 264 | 150 | 30 | 180 | ||
18周歲及以上低保對(duì)象或重度殘疾人 | 414 | 414 | - | 30 | 30 | ||
低收入家庭60周歲以上的老年人 | 414 | 324 | 90 | 30 | 120 | ||
全日制在校 大中專學(xué)生 | 普通學(xué)生 | 220 | 200 | 20 | 10 | 30 | |
低;蛑囟葰埣矊W(xué)生 | 220 | 220 | - | 10 | 10 | ||
醫(yī)保卡工本費(fèi)12元/人。
參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可享受的待遇
(一) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
自2012年1月1日起,按50元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)建立居民門(mén)診統(tǒng)籌基金(不再劃撥個(gè)人賬戶),居民持醫(yī)?ㄔ谖沂卸c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、一類、二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用可直接在醫(yī)院報(bào)銷(未持卡發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷),報(bào)銷比例分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)60%、一類50%、二類 40%。門(mén)診最高報(bào)銷限額為200元/人/年,不設(shè)起伏線,限當(dāng)年使用,下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。參保大中專學(xué)生的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用為50元/人/年,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按院校實(shí)際參保人數(shù)統(tǒng)一撥付給院校,由院校統(tǒng)一管理和使用,參保學(xué)生每年至少可報(bào)銷50元門(mén)診費(fèi)用,報(bào)銷上限由院校規(guī)定。
(二)門(mén)診規(guī)定病種報(bào)銷
門(mén)診規(guī)定病種指在門(mén)診發(fā)生的惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、精神分裂癥病人藥物維持治療、血友病六個(gè)病種。參保人符合規(guī)定的六個(gè)“門(mén)診規(guī)定病種”的門(mén)診費(fèi)用可按規(guī)定給予報(bào)銷。
(三)生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
符合計(jì)劃生育政策的參保婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的,生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助:順產(chǎn)800元;剖腹產(chǎn)1500元。
(四)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,統(tǒng)籌基金給予報(bào)銷,標(biāo)準(zhǔn)如下:
醫(yī)療機(jī)構(gòu) 類別 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 | 商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇 | 一年累計(jì)最高支付限額(元/年) | |||
起付標(biāo)準(zhǔn)(元) | 支付比例 | 最高支付限額(元/年) | 支付比例 | 最高支付限額(元/年) | ||
一類 | 300(200) | 70% | 43000 | 70% | 60000 | 103000 |
二類 | 600 | 65% | 65% | |||
三類 | 900 | 60% | 60% |
另居民符合異地就醫(yī)規(guī)定異地住院,學(xué)生寒暑假在原籍住院、實(shí)習(xí)期在實(shí)習(xí)地住院、在校內(nèi)發(fā)生意外傷害而住院等發(fā)生的住院費(fèi)用可按規(guī)定給予報(bào)銷。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保手續(xù)的辦理
(一)1、居民新參保的辦理:攜帶戶口本、身份證的原件及復(fù)印件和一張一寸彩色照片到戶口所屬社區(qū)辦理參保繳費(fèi)手續(xù),一般居民繳納下一年度醫(yī)保費(fèi),周歲以下的新生嬰兒繳納參保當(dāng)年和下一年度醫(yī)保費(fèi)。
說(shuō)明:享受低保的居民和低收入家庭60周歲以上的老年人參保時(shí)還需攜帶低保證或低收入家庭證件的原件及復(fù)印件。
2、續(xù)費(fèi)時(shí)間:每年7月1日-12月20日到中國(guó)銀行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)用,如未及時(shí)繳費(fèi),給予三個(gè)月的補(bǔ)費(fèi)時(shí)間,即順延到次年3月31 日,自補(bǔ)費(fèi)次月1日起享受居民醫(yī)保待遇,欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。逾期3個(gè)月仍未繳納的,將無(wú)法再繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用,只能選擇繳納下一年度醫(yī)保費(fèi),當(dāng)年全年無(wú)法享受醫(yī)保待遇。
(二)大中專學(xué)生參保以院校為單位,由院校統(tǒng)一組織辦理新參保和續(xù)費(fèi)手續(xù),并院校負(fù)責(zé)代收代繳醫(yī)保費(fèi),發(fā)放醫(yī)?ǖ取
參保人員發(fā)生違規(guī)違法行為的,將追究哪些責(zé)任
對(duì)弄虛作假、騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違規(guī)行為的將嚴(yán)肅處理,觸犯法律的,移交司法機(jī)關(guān)處理。
政策咨詢電話:12333
(以上政策為摘錄,遇有政策調(diào)整以現(xiàn)行政策為準(zhǔn),居民可就近咨詢社區(qū)醫(yī)保工作人員)
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病人看病不花一分錢(qián),醫(yī)院還倒貼補(bǔ)助和禮品?這令人匪夷所思的事情,發(fā)生在鄭州一家民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)。院方稱,享有鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民看病時(shí),只需繳納300元押金辦理入院手續(xù),就可以“免費(fèi)看病”,每天享受醫(yī)院的補(bǔ)助,出院時(shí)能全額領(lǐng)回押金,醫(yī)院還會(huì)贈(zèng)送雞蛋等禮品。
國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定,在醫(yī)保報(bào)銷金額之外,個(gè)人需要承擔(dān)一部分費(fèi)用,這家民營(yíng)醫(yī)院為何如此大方?病人治療費(fèi)用究竟是誰(shuí)在承擔(dān)?昨日,本報(bào)記者進(jìn)行了調(diào)查。對(duì)此,鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)稽查部門(mén)表示,醫(yī)院此種做法肯定不合適,是否構(gòu)成騙保仍有待調(diào)查。
事件:入住醫(yī)院只用交押金,出院時(shí)能領(lǐng)回
3月22日晚,在鄭州市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū),提起幾天前的看病經(jīng)歷,病床上71歲的閻先生連呼后悔。
閻先生說(shuō),他居住在二七區(qū)齊禮閻社區(qū)。前一段時(shí)間,他聽(tīng)鄰居介紹,長(zhǎng)江路上一家民營(yíng)醫(yī)院“看病不要錢(qián)”,平日里左腿疼痛的他動(dòng)心了。3月16日上午,他來(lái)到這家名為鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院,在繳納300元后,辦理了入院手續(xù),醫(yī)保卡則交給了醫(yī)院。
閻先生說(shuō),他在入院時(shí),醫(yī)院贈(zèng)送了一箱雞蛋(如圖)。此外,醫(yī)院方面還告訴他,300元押金在出院時(shí)將會(huì)退還,除此之外,每日還會(huì)補(bǔ)助10元,不用他掏一分錢(qián)。但他住院到3月20日時(shí),感覺(jué)身體不適,當(dāng)晚便轉(zhuǎn)院來(lái)到了鄭州市第二人民醫(yī)院,醫(yī)院診斷結(jié)果為“橋腦左側(cè)梗死”,目前只能臥床治療。
閻先生稱,他轉(zhuǎn)院后,鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院曾派人前來(lái),并承擔(dān)了200多元的檢測(cè)費(fèi),但此后對(duì)他是不管不問(wèn)。
閻先生拿著該風(fēng)濕病醫(yī)院打印的16、17、18日的“治療費(fèi)用清單”稱,一項(xiàng)名為“拔罐”的收費(fèi)出現(xiàn)在了3天的治療中,但他確認(rèn)自己根本沒(méi)有接受過(guò)拔罐治療。另外,清單顯示這項(xiàng)為22元的拔罐費(fèi)用中,標(biāo)明需要自費(fèi)6.6元,但實(shí)際上,他沒(méi)有掏過(guò)一分錢(qián)治療。
閻先生還說(shuō),這3天的清單顯示,醫(yī)院每天都給他使用了包括穿山甲、烏鞘蛇、透骨草、三七在內(nèi)的名貴中藥,共計(jì)十余種。而實(shí)際上,他確實(shí)也服用過(guò)中藥,但這里面是否含有這些成分,他根本無(wú)從得知。
另外閻先生表示,病人在該風(fēng)濕病醫(yī)院看病,根本不用掏一分錢(qián),還可以按天領(lǐng)取補(bǔ)助,他出院時(shí),也領(lǐng)回了自己的押金,因此他懷疑該醫(yī)院有騙保的嫌疑。
求證:看病不花錢(qián)領(lǐng)補(bǔ)貼?社保局人員稱聞所未聞
醫(yī)院不收錢(qián)還送禮品,為何會(huì)有如此大方的醫(yī)院?
昨日上午11時(shí),在鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)局的政策咨詢窗口,一名女工作人員解釋說(shuō),閻先生享受的是鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,住院報(bào)銷比例為65%到75%,每年需要繳納180元的費(fèi)用,這筆錢(qián)直接打入國(guó)家醫(yī);鸬馁~戶內(nèi)。由于閻先生并非在職職工,所以該卡內(nèi)并沒(méi)有錢(qián),不能在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品等,只能住院時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi),個(gè)人肯定是需要承擔(dān)一部分的。
當(dāng)聽(tīng)完閻先生家屬的講述后,該工作人員笑了,表示她從未聽(tīng)說(shuō)有此種情況,“醫(yī)院住院不花錢(qián)?還能領(lǐng)取補(bǔ)貼?有這種好事?”
而在該局二樓,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇窗口的工作人員告訴閻先生的家屬,系統(tǒng)查詢顯示,閻先生享受的是鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,在3月16日至20日期間,閻先生在鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院住院,總的醫(yī)療費(fèi)用為2221.84元,醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用為1300.77元,也就是說(shuō),個(gè)人需要承擔(dān)921.07元。報(bào)銷的 1300.77元,這一筆錢(qián)將由醫(yī)保中心直接撥付給金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院。
“醫(yī)院又不是慈善機(jī)構(gòu),為什么不需要病人自己掏錢(qián)?”對(duì)此,閻先生的家屬表示質(zhì)疑,醫(yī)療費(fèi)究竟是誰(shuí)在承擔(dān)?
暗訪:院方稱看病不花錢(qián),還能領(lǐng)補(bǔ)貼
鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院位于長(zhǎng)江路與大學(xué)路交叉口東南角,大門(mén)口懸掛有“鄭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院”的牌匾。昨日下午2時(shí)30分,記者以病人家屬名義前來(lái)探訪,三診室的一名女工作人員予以接待。其胸牌顯示為門(mén)診主任,叫馬香梅。
當(dāng)?shù)弥∪讼硎茑嵵菔谐擎?zhèn)居民醫(yī)保時(shí),馬醫(yī)生稱,該民營(yíng)醫(yī)院的特色是中醫(yī)治療,專治老年人的風(fēng)濕病,采用喝湯藥、理療、艾灸、貼膏藥等綜合治療手段。
“費(fèi)用嘛,一分錢(qián)都不用掏!闭劶搬t(yī)療費(fèi)時(shí),馬醫(yī)生說(shuō),醫(yī)療費(fèi)是“走醫(yī)保這一塊,國(guó)家報(bào)銷!睋(jù)其介紹,病人需要先交300元押金,出院時(shí)將全部退還。
“一天還補(bǔ)貼你10塊錢(qián)!瘪R醫(yī)生表示,因?yàn)獒t(yī)院沒(méi)有電梯,條件差一點(diǎn),所以才出臺(tái)這項(xiàng)優(yōu)惠政策。
如果病人不住院,可以享受如此的優(yōu)惠嗎?對(duì)此馬醫(yī)生稱,必須要住院,才能享受不花錢(qián)的優(yōu)惠。如果不住院,一分錢(qián)的優(yōu)惠都享受不到,病人需要全部自費(fèi)。
“今天上午就來(lái)了四個(gè)(病號(hào))!瘪R醫(yī)生指著手里的記錄本稱,不少病人都選擇來(lái)這里看病。但即便住院,也不能隨便出院,“最少要住10天,最多一次不超過(guò)一個(gè)月!瘪R醫(yī)生稱,如果病人想長(zhǎng)期住院治療,可以采取一種變通的方式。比方有病人連住3次,都是住到20多天的時(shí)候出院,過(guò)一段時(shí)間再過(guò)來(lái)入院。
馬醫(yī)生表示,該院這種讓病人不掏錢(qián)看病的方法,已經(jīng)搞了兩三年。剛過(guò)去的春節(jié)七天假期內(nèi),醫(yī)院的政策是每天補(bǔ)助病人50元。一些病人沒(méi)花一分錢(qián),還白白領(lǐng)了幾百塊。另外,病人在入院時(shí),醫(yī)院會(huì)贈(zèng)送一箱雞蛋,出院時(shí),還會(huì)再贈(zèng)送兩箱雞蛋。
看到記者不太相信“看病免費(fèi)”的說(shuō)法時(shí),馬醫(yī)生執(zhí)意要帶記者去病房看一看。在二樓的多個(gè)病室內(nèi),均有病人入住。
在二樓第七病室,一名王姓病人表示,她也是聽(tīng)病友介紹后過(guò)來(lái)的,目前在這里住了5天,確實(shí)是看病不要錢(qián),每天還有補(bǔ)貼,她也領(lǐng)到了一箱雞蛋等禮品。此外,另一名白姓病人則稱,她家住五里堡,醫(yī)院“不要錢(qián)”的說(shuō)法屬實(shí),他們?cè)豪镉袔讉(gè)鄰居都是在這里看病,沒(méi)花一分錢(qián)。
“這么好的事兒,他不相信。”馬醫(yī)生笑了。
對(duì)此,兩名病人也笑了,大聲告訴記者,“你放心,我們不是醫(yī)托!
監(jiān)管:醫(yī)院做法是否構(gòu)成騙保,社;椴块T(mén)將做調(diào)查
鄭州人社局官網(wǎng)上顯示,鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院屬于一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
昨日下午,鄭州人社局12333政策咨詢電話一名工作人員回復(fù)稱,享受鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民,在省、市、區(qū)不同的定點(diǎn)醫(yī)院住院看病時(shí),可以報(bào)銷不同比例的醫(yī)藥費(fèi),從65%到75%不等,病人肯定自己需要承擔(dān)一部分費(fèi)用。至于有醫(yī)院聲稱病人住院不花錢(qián),還可以白拿補(bǔ)貼,她表示簡(jiǎn)直匪夷所思,她還沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)這種情況。
對(duì)此,鄭州人社局的二級(jí)機(jī)構(gòu)、鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)局一名不愿透露姓名的工作人員稱,不排除有醫(yī)院借此手段騙保的嫌疑。
昨日下午,鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)稽查大隊(duì)一名魏姓工作人員表示,如果有醫(yī)院采取免費(fèi)給病人看病、贈(zèng)送禮品等方式,這種做法肯定是不合適的。但究竟是否構(gòu)成騙保,有待進(jìn)一步調(diào)查,當(dāng)事人也可以向他們提供相關(guān)證據(jù)。
新聞1+1
“看病不花錢(qián),還管飯管接送”??去年12月,據(jù)云南一家媒體報(bào)道,曲靖市一醫(yī)院部分醫(yī)護(hù)人員成立“市場(chǎng)部”,誘騙鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人住院。采取開(kāi)假醫(yī)囑,外面買(mǎi)藥賺差價(jià),變相套取新農(nóng)合資金23萬(wàn)余元,3人被檢方以詐騙罪批準(zhǔn)逮捕。