醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息
新年伊始，不少細(xì)心的市民發(fā)現(xiàn)：預(yù)劃的職工醫(yī)保個人賬戶資金比去年少了一點。記者從市人社局了解到，其原因是今年起實施的新職工醫(yī)療保險辦法中，對預(yù)劃個人醫(yī)療賬戶的比例，各年齡段都在原來的基礎(chǔ)上下調(diào)了0.5個百分點。
退休人員預(yù)劃資金設(shè)定保底數(shù)
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，南通市本級職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶劃入比例在全省是最高的，個人賬戶資金占總基金的比例超過55%，用于住院統(tǒng)籌、門診慢特病的統(tǒng)籌基金規(guī)模變小，削弱了統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險的功能和實力，統(tǒng)籌基金支出面臨著越來越大的壓力。另外，個人賬戶的大量積余，也造成了基金浪費。
在我市老齡人口剛性醫(yī)療需求上升、醫(yī)療費用快速增長等各種因素疊加的現(xiàn)實情況之下，要保障全體參保職工利益、確保統(tǒng)籌基金支付能力，使統(tǒng)籌基金在更高層次上實現(xiàn)平衡，適度下調(diào)個人醫(yī)療賬戶預(yù)劃比例是最好的選擇。
據(jù)了解，調(diào)整后的市本級職工醫(yī)保個人賬戶預(yù)劃標(biāo)準(zhǔn)是35周歲及以下3%，35周歲以上到45周歲4%，45周歲以上5%，退休職工依照本人上年度退休年度養(yǎng)老金總額的5.5%劃入。為保證絕大多數(shù)參保職工，尤其是退休職工平時看門診的需要，減輕個人門診負(fù)擔(dān)，新辦法對退休人員個人醫(yī)療賬戶預(yù)劃資金規(guī)定了保底數(shù)，70周歲及以下的600元，70周歲以上至80周歲的800元，80周歲以上的1000元，建國前參加革命工作的老職工每年另外再增加200元。
預(yù)劃比例仍高于周邊城市
去年，市委、市政府相關(guān)部門對職工醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行了廣泛調(diào)研，并舉行了兩次大范圍的專題聽證會、兩次公示和多次座談會，認(rèn)真聽取社會各界的意見�？紤]到廣大參保職工、尤其是退休職工的利益，最終將原實施方案中“個人醫(yī)療賬戶劃入比例下調(diào)1個百分點”修改為“個人醫(yī)療賬戶劃入比例下調(diào)0.5個百分點”。
市本級個人醫(yī)療賬戶預(yù)劃比例雖然下調(diào)了0.5個百分點，但仍高于周邊城市。從職工角度來看，個人醫(yī)療賬戶資金平均比以前少了100元左右，“但影響微乎其微�！鄙鲜鲐�(fù)責(zé)人說，因為新規(guī)同時規(guī)定，參保職工個人醫(yī)療賬戶資金用完后，在年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的門、急診醫(yī)療費用，可分別享受門診統(tǒng)籌待遇。
新政規(guī)定，參保職工可以先與居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站簽約，年度內(nèi)在個人醫(yī)療賬戶資金用完后，就到簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。其規(guī)定是一年內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡累計超過600元以上、超額1至3000元內(nèi)符合規(guī)定的普通門診費用，基金按在職70%、退休80%比例支付。
“通過政策調(diào)控，能夠逐步消化個人賬戶沉淀，集中有限的資金提高統(tǒng)籌共濟(jì)能力和待遇保障水平，將進(jìn)一步降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)�！鄙鲜鲐�(fù)責(zé)人表示。
新政提高了待遇保障水平
與個人醫(yī)療賬戶計入比例下調(diào)同步的是，新政策中增加了系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門診待遇;提高了惡性腫瘤專項門診檢查治療統(tǒng)籌報支比例，將原長期精神病專項門診醫(yī)療費用年累計限額由2000元提高到2400元，報支比例由原在職職工50%、退休職工70%分別提高到70%、 80%。終末期腎病門診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門診抗排異治療門診起付線由原700元，統(tǒng)一降低為600元等，并將大額醫(yī)療救助從19萬元提高到20萬元。
同時，為適應(yīng)老齡化發(fā)展的趨勢，減輕失能者家庭的負(fù)擔(dān)，市本級建立了基本照護(hù)保險制度，從今年1月1日起，將年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，符合日常生活活動能力評定量表重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長期照護(hù)的參保職工納入了制度保障。
凡是符合享受待遇條件的參保職工，屬于照護(hù)保險支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，不設(shè)起付線，由照護(hù)保險基金按比例支付。在定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付60%，同時可按規(guī)定享受醫(yī)療保險住院待遇。在定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付50%。接受定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金分服務(wù)項目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1200元。
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
南通市社會醫(yī)療保險如何報銷
社會醫(yī)療保險報銷流程圖
南通市購藥醫(yī)保報銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 南通市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一：額外補(bǔ)充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補(bǔ)償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險的及時性，增加保障項目
南通市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的
