第一條 江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審查，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，為參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二條 審查和確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則：
(一)方便參保人員就醫(yī)并便于管理;
(二)兼顧專(zhuān)科和綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診作用;
(三)有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競(jìng)爭(zhēng);
(四)有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。
第三條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)資格：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院;
(二)婦幼保健院(所);
(三)專(zhuān)科疾病防治院(所、站);
(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：
(一)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置審批并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;
(二)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn);遵守醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度、業(yè)務(wù)管理規(guī)范;
(三)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好，社會(huì)性評(píng)價(jià)較高，自愿申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(四)能設(shè)立為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)或配備管理人員，并制定管理制度;
(五)能按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備(包括電腦和POS機(jī))，具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員;
(六)嚴(yán)格執(zhí)行江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定程序：
(一)申請(qǐng)資格
符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，填報(bào)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》(由各設(shè)區(qū)市印制)，并提供以下資料：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本;
2、主要醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
3、上一年度門(mén)診、住院診療服務(wù)量(包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等);
4、藥品監(jiān)督管理部門(mén)和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料;
5、申請(qǐng)時(shí)上一年度的下列報(bào)表：
①基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表-表1(衛(wèi)統(tǒng)1表1-11表);
②基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表-表2(衛(wèi)統(tǒng)2表1-5表);
③衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院住院病人疾病分類(lèi)年報(bào)表(衛(wèi)統(tǒng)表32表);
④衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院出院病人調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)表33表)。
(二)資格審查和確定
統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)和所提供的資料進(jìn)行定點(diǎn)資格審查，在《申請(qǐng)書(shū)》上簽署合格與否的意見(jiàn)，對(duì)審查合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案后，由各設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)印制簽發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》。
(三)簽訂協(xié)議
由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制措施，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期暫定為 1-3年，任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方。
(四)公布掛牌
已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布，并予授牌。標(biāo)牌參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌樣式，由各設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障局統(tǒng)一制作，標(biāo)牌懸掛在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨街顯著位置。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)或工作人員應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》(各統(tǒng)籌地區(qū)自行設(shè)計(jì))等有關(guān)資料。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，使他們熟悉城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容。在工作中依政策和協(xié)議要求做好醫(yī)療服務(wù)工作。同時(shí)要求他們積極向就醫(yī)人員進(jìn)行宣傳。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度,為參保就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到診療行為規(guī)范、使用藥品規(guī)范，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和便民優(yōu)惠措施，并將主要的收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在顯著位置公示，便于參保人員的核對(duì)和監(jiān)督，做到合理收費(fèi)。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理辦法和規(guī)定。在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò) 程中，使用目錄外藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須履行告知義務(wù)，征得本人或家屬同意并簽字(急診搶救除外)后方可施行。嚴(yán)禁掛床住院，空額住院及以處方所列藥品換成非準(zhǔn)字藥、保健品或其他物品等套取基金的非法行為。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)要負(fù)責(zé)審核參保住院人員的證卡、用藥處方、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一使用符合醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的復(fù)式處方以及經(jīng)勞動(dòng)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)可的門(mén)診、特殊病種門(mén)診、住院月結(jié)算表等各種單據(jù)和帳表卡冊(cè)，同時(shí)使用符合規(guī)定的發(fā)票。
第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定的時(shí)間、支付項(xiàng)目和結(jié)算辦法，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能及時(shí)足額支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)由勞動(dòng)保障部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)共同及時(shí)解決。
第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的檢查、審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部資料(涉及個(gè)人隱私及醫(yī)療糾紛的資料除外)。
第十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，并建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量情況的考評(píng)。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情，采取責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格。
第十七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格實(shí)行年檢制度。年檢時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供下列材料：
(一)年檢申請(qǐng)表;
(二)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證》;
(三)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié);
(四)有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料;
(五)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)共同規(guī)定的其他資料。
第十八條 未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。
第十九條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施
