第一章 總 則
第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《江西省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》(贛府發(fā)[1999]27號)，為積極穩(wěn)妥地實(shí)行我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即建立適應(yīng)，根據(jù)我市財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保障制度。
第三條 建立我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。
第四條 全市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后逐個(gè)納入。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一按本辦法實(shí)施。目前暫分別以市本級、縣(市)為統(tǒng)籌單位，章貢區(qū)不為統(tǒng)籌單位，納入市本級統(tǒng)籌。市本級、各縣(市)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則及相關(guān)管理辦法。條件成熟后逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金按以下辦法向用人單位和職工個(gè)人征繳。
(一)用人單位按本單位職工月工資總額的6%，職工個(gè)人按本人月工資收入的2%繳納，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。今后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后可適當(dāng)調(diào)整單位和個(gè)人繳費(fèi)率。
(二)職工月平均工資高于所在市、縣(市)上年度職工月平均工資300 %的，單位和個(gè)人均以所在市、縣(市)職工月平均工資300%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);職工月平均工資低于所在市、縣(市)上年度職工月平均工資60%的，單位和個(gè)人均以所在市、縣(市)職工月平均工資60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(三)已進(jìn)入用人單位再就業(yè)服務(wù)中心并領(lǐng)取基本生活費(fèi)的國有企業(yè)下崗職工按照所在市、縣(市)上年度社會月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，單位和個(gè)人繳費(fèi)均由中心負(fù)責(zé)繳納。下崗職工享受在職職工同等的基本醫(yī)療待遇。
(四)私營企業(yè)業(yè)主及其從業(yè)人員均以所屬市、縣(市)上年度職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
終止勞動合同后未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的職工應(yīng)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并以上年度所屬市、縣(市)職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由個(gè)人繳納。
請長假、借調(diào)、掛編、停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由保留其人事關(guān)系的單位代收代繳。
職工調(diào)動時(shí)，調(diào)入、調(diào)出單位應(yīng)于當(dāng)月到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定人員變動后的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)數(shù)額。
(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳，可采取委托銀行扣繳(免簽協(xié)議)或現(xiàn)金交繳的方式，不受金額起點(diǎn)的限制。
第七條 為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，用人單位和職工參加保險(xiǎn)，應(yīng)提前一個(gè)月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 用人單位繳費(fèi)由下列渠道列支。
行政機(jī)關(guān)由同級財(cái)政安排，財(cái)政供給的事業(yè)單位由同級財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其它事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。
第九條 用人單位分立、合并、終止時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在批準(zhǔn)之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記或者注銷登記手續(xù);變更后，由承租、承包、兼并或接受經(jīng)營方承擔(dān)原單位及其職工的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)以第一順序清償欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并繳足在職職工1年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位和職工必須按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由其單位在工資收入中代為扣繳。逾期不繳納者，暫停其單位職工及退休人員由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處罰。待補(bǔ)交后再予恢復(fù)。暫停期間發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
第三章 個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶的建立和使用
第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立終身不變的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。
個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶由個(gè)人繳納金額和按以下規(guī)定比例記入部分金額構(gòu)成。
35周歲以下(含35歲)在職職工按其本人月工資收入的0.8%;35周歲至45周歲以下(含45歲)在職職工按其本人月工資收入的1%;45周歲以上在職職工按其本人月工資收入的1.2%。退休人員按上年度月基本養(yǎng)老金的3.4%記入。
第十二條 個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶的本金和利息歸職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第十三條 個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)、起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。
第四章 醫(yī)療統(tǒng)籌基金的建立和使用
第十四條 用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除記入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶后的剩余部分，列入醫(yī)療統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)以收定支，收支平衡的原則集中調(diào)劑使用。
統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的范圍應(yīng)符合國家和省的有關(guān)文件精神。
第十五條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付職工醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)在本年度內(nèi)第一次住院為上年度所在市、縣(市)職工年平均工資10%;第二次住院為8%;第三次以上住院均為6%。最高支付限額為上年度所屬市、縣(市)職工年平均工資的4倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人醫(yī)療帳戶或個(gè)人自付，最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)通過城鎮(zhèn)職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決(具體辦法另行制定)。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)一定的比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上到8000元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)18%;8001—13000元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān) 18%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān) 16%;13001—17000元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)16%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)14%;17001元至最高支付限額，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)14%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。以后隨著職工平均工資的增長和醫(yī)療統(tǒng)籌基金的運(yùn)行情況，四個(gè)支付段的款額相應(yīng)調(diào)整。
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外的住院診治或因公出差住院診治的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在本條第二款的基礎(chǔ)上上浮20個(gè)百分點(diǎn)。
第十六條 一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的全過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院且轉(zhuǎn)院過程在5日內(nèi)的，兩次住院可視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結(jié)時(shí)間確定結(jié)算年度。
第十七條 職工住院、緊急搶救期問的特殊檢查，特殊治療，個(gè)人先自負(fù)20%，其余80%按第十五條規(guī)定執(zhí)行。職工住院、緊急搶救期問所用藥品屬《藥品目錄》“乙類目錄” 的個(gè)人先自負(fù)10%，其余90%按第十五條規(guī)定執(zhí)行，今后國家和省有新的規(guī)定按新的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十九條 異地安置的退休人員，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)定額管理。個(gè)人帳戶的資金撥給本人，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，以原退休市、縣(市)上年度退休人員人均住院醫(yī)療費(fèi)為
標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額管理年度核報(bào)，本人當(dāng)年度定額醫(yī)療費(fèi)結(jié)余額的50%獎(jiǎng)勵(lì)給個(gè)人，超支部分不予報(bào)銷。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入同級單獨(dú)的社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級財(cái)政預(yù)算解決。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅、費(fèi)。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，按3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息。
第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)、決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第二十四條 勞動和財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理，審計(jì)部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況予以審計(jì)�；疳t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第二十五條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工有權(quán)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況和基金管理情況實(shí)施監(jiān)督。職工對有關(guān)單位和人員的投訴和舉報(bào)受法律保護(hù)。
第二十六條 用人單位應(yīng)把職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況定期向職工公布。職工有權(quán)向用人單位和基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的工資總額和個(gè)人帳戶的收支情況。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)同級勞動行政部門授權(quán)，對用人單泣的有關(guān)帳目、報(bào)表、工資、退休費(fèi)發(fā)放額和職工花名冊，參保人員及繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽核。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理。使用統(tǒng)一制發(fā)的IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、病歷本。
第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十九條 用人單位及其職工經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可選擇2一3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、病歷本就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購藥。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的要求設(shè)置計(jì)算機(jī)終端，所配備操作人員應(yīng)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格后持證上崗。
第三十一條 職工轉(zhuǎn)院需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并逐級上轉(zhuǎn)，也可轉(zhuǎn)本市�？漆t(yī)院，但應(yīng)采取有效措施嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
第三十二條 建立醫(yī)療監(jiān)察制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。
第七章 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
第三十三條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店使用個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和當(dāng)月醫(yī)治屬于《病種目錄》所列疾病重癥的出院病人屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核有關(guān)資料并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店一個(gè)月結(jié)算一次。
第三十四條 由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照上年度職工平均住院天數(shù)、平均住院床日費(fèi)用和住院人次等以及參保單位職工及退休人數(shù)制定定額標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)總額控制，定額管理。
第八章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第三十五條 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究制定我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃和有關(guān)政策、規(guī)定。
市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動局，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、監(jiān)督、檢查各有關(guān)單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，解決實(shí)施過程中的有關(guān)問題。
成立由勞動保障行政部門牽頭，體改、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)藥、人行、工會等部門參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會。對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營運(yùn)、管理及服務(wù)工作實(shí)施監(jiān)督檢查，并定期向社會公布。
各縣(市)相應(yīng)成立協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，并明確職責(zé)。
第九章 附 則
第三十六條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按工傷、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未參加工傷、生育保險(xiǎn)的按原資金渠道解決。
第三十七條 本辦法實(shí)施同時(shí)，參保單位和職工不再執(zhí)行原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。本辦法實(shí)施前在職職工、退休人員的醫(yī)療費(fèi)用(合醫(yī)療未終結(jié)者)仍按原渠道解決。
第三十八條 離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q，但應(yīng)加強(qiáng)管理，防止浪費(fèi)(具體管理辦法另行制定)。
第三十九條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受的醫(yī)療補(bǔ)助政策，按省人民政府有關(guān)規(guī)定辦理。
現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)(單位)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第四十條 職工家屬、普通中、高等院校在校學(xué)生暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按原辦法妥善解決。
第四十一條 對低收入和家庭生活困難的職工，由于醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響家庭基本生活時(shí)，由職工所在單位從福利費(fèi)中提供補(bǔ)助。
第四十二條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第四十三條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本辦法自頒布之日起實(shí)施。本辦法規(guī)定與以往其他規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)
