青島醫(yī)保異地醫(yī)療新辦法出臺(tái)
為加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療管理，規(guī)范異地醫(yī)療辦理程序，近日，市人社局出臺(tái)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療管理辦法》，五種異地醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)被納入醫(yī)保基金支付范圍，其中，參保人異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
異地醫(yī)療是指參保人在本市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療行為，不含境外醫(yī)療。根據(jù)《 辦法》規(guī)定，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地安置、長期駐外、大學(xué)生原籍治療共五種異地醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。記者注意到，在之前執(zhí)行的《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療管理辦法》，對(duì)異地安置中參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民沒有明確年齡限制，而在新《辦法》中，這一條件被限定為男滿60周歲、女滿50周歲。
根據(jù)《辦法》要求，在異地轉(zhuǎn)診中，參保人轉(zhuǎn)往異地就診的醫(yī)院，應(yīng)是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)轉(zhuǎn)往異地就診的醫(yī)院診療水平原則上應(yīng)高于本市，每次轉(zhuǎn)診只能選擇一所醫(yī)院住院治療。與之前執(zhí)行的文件一致，一次異地轉(zhuǎn)診有效期仍為6個(gè)月，但在原文件中要求“超過6個(gè)月或重復(fù)就診的需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”，在新《辦法》中，核準(zhǔn)病種在同一所醫(yī)院多次治療，并在有效期內(nèi)結(jié)束治療的，則不需再次辦理轉(zhuǎn)診。只有超過6個(gè)月繼續(xù)治療的，才需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保人異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。符合異地轉(zhuǎn)診條件，但因特殊原因未按規(guī)定及時(shí)辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，參保人應(yīng)在異地住院治療出院6個(gè)月內(nèi)，辦理相關(guān)手續(xù)。這一辦理期限從原來的2個(gè)月延長到了6個(gè)月。
另外，對(duì)異地安置人員和長期駐外人員(以下稱異地人員)來說，可選擇當(dāng)?shù)厝鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為本人的異地醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。已登記的異地人員患有慢性大病的，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦門診大病，并選擇異地醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的其中一所作為門診大病定點(diǎn)醫(yī)院。新《辦法》規(guī)定，異地人員取消登記或變更異地醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，原則上應(yīng)滿一年。而在原來的文件中，僅要求重新辦理異地醫(yī)療備案手續(xù)，對(duì)取消登記和變更的時(shí)限也沒有要求。
按照要求，異地人員因病情變化在居住地轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由本人的異地定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，仍按異地安置或長期駐外待遇報(bào)銷;轉(zhuǎn)往居住地之外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，則按異地轉(zhuǎn)診待遇報(bào)銷。
在具體醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷中，將原來“門診大病費(fèi)用，原則上一個(gè)醫(yī)療年度報(bào)銷1次 ，醫(yī)療費(fèi)金額滿3000元的，可中途報(bào)銷”修改為“門診大病醫(yī)療費(fèi)一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)滿5000元，即可申請(qǐng)報(bào)銷”，提高了每次報(bào)銷的申請(qǐng)門檻。
異地急診留觀只限1家醫(yī)院
《辦法》規(guī)定，符合下列條件的異地急診留觀、住院治療費(fèi)用，經(jīng)確認(rèn)，按照本市住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍報(bào)銷。不符合急診條件的醫(yī)療費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
異地急診留觀、住院只報(bào)銷在一所醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。在兩所以上醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)轉(zhuǎn)診材料不全的不予支付。大學(xué)生可以選擇原籍地的一所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為因病休學(xué)期間的門診大病定點(diǎn)醫(yī)院。異地轉(zhuǎn)診的惡性腫瘤患者，在轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行門診放、化療的，其放射治療和化療藥品的費(fèi)用可納入報(bào)銷，其他醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
另外，在省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方面，《辦法》規(guī)定：參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童、大學(xué)生，符合異地轉(zhuǎn)診及異地安置、長期駐外條件，需要在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，原則上由定點(diǎn)醫(yī)院按就醫(yī)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”和省統(tǒng)一比例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。符合省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人入院前，需向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
