深圳醫(yī)保有點不合理?社保局：正在制定新方案
“參保人到定點醫(yī)保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫(yī)生開處方?”“醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高?”“稍微效果好一點的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保，能否擴大醫(yī)保藥品目錄和診療項目?”“深圳目前醫(yī)保結余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”
近日有網友在深圳某網站以《深圳醫(yī)保，不得不說的話》為題對部分醫(yī)保政策提出了質疑和改進建議，市人力資源和社會保障局對網友的問題一一進行了回復。
據了解，深圳目前對于藥店購處方藥個人賬戶無最低積累額要求;建立地方補充醫(yī)療保險制度，使得參保人可比國內其他城市的參保人多享受數百種地方補充醫(yī)保藥品目錄;門診大病待遇擴展到全病種，參保人的醫(yī)保待遇近年不斷提高。此外，我市正在加緊研究制定重特大疾病補充醫(yī)療保險方案，參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費藥品，有望逐步通過商業(yè)補充保險給予報銷。
相關帖文：對深圳的醫(yī)保，我有一些不得不說的話
藥店購處方藥個人賬戶無最低積累額要求
“參保人到定點醫(yī)保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫(yī)生開處方?”在《深圳醫(yī)保，不得不說的話》中，網友第一個問題就是“希望能對憑處方到藥店買處方藥的規(guī)定進行修訂�！�
市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關負責人表示：“藥品是特殊商品，一般人對藥品的治療適應癥、功能主治、危害毒性等知識欠缺，沒有醫(yī)生指導下的自我藥療行為存在一定的風險，因此世界各國對于個人自主購藥都是有嚴格規(guī)定的�！�
因此，我市醫(yī)保政策鼓勵“先就醫(yī)，再購藥”，規(guī)范“未就醫(yī)，就購藥”。具體規(guī)定是：一、參保人在定點零售藥店購買處方藥，必須嚴格按照國家規(guī)定持醫(yī)生處方。參保人持有醫(yī)生處方可在定點零售藥店購買處方藥，只要個人賬戶的余額足夠支付當次藥費即可，個人賬戶無最低積累額的要求;二、參保人沒有醫(yī)生處方，自行在定點零售藥店購買非處方藥，其個人賬戶余額應超過最低積累額。
為什么要對無醫(yī)生處方自行購買非處方藥行為，設定個人賬戶最低積累額?市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關負責人解釋說，我國的基本醫(yī)療保險制度形式之一是“統(tǒng)賬結合”，即設立大病統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金來為參保人提供基本醫(yī)療保障。個人賬戶主要用于支付小額醫(yī)療費用(門診普通醫(yī)療費用)，大病統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費用(住院醫(yī)療費用)。個人賬戶雖然在名義上歸屬“個人”，但并不是個人可以隨意支配的儲蓄賬戶，因此參保人使用時也應符合醫(yī)療保險制度的規(guī)定，做到不患病的時候個人賬戶逐步積累，患病的時候個人賬戶有錢支付醫(yī)療費用。
此外，我市個人賬戶與統(tǒng)籌基金之間有通道，有必要對個人賬戶自主購藥適當約束。該負責人說：“1996年起，我市在個人賬戶和大病統(tǒng)籌基金之間建立通道。參保人個人賬戶用完，個人先自付一定金額，之后可以享受大病統(tǒng)籌基金高比例報銷的待遇。目前統(tǒng)籌基金對門診超支費用的報銷比例為70%，70歲以上參保人員80%。該政策大大提高了門診保障水平，但對個人賬戶的監(jiān)管提出更高要求�！�
醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高?
按現行政策，我市醫(yī)保繳費是個人按照繳費工資的2%繳，單位按照6.2%繳，其中只有5%到5.6%計入個人賬戶余額，剩下的2.6%到3.2%被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。網友認為“納入統(tǒng)籌基金的比例太高，普通參保人難以享受到，醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高?”
市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關負責人回應稱：目前我市在職職工參加基本醫(yī)保一檔的繳費比例為用人單位6%，個人2%，劃入個人賬戶基本原則是年齡大，劃入個賬的比例高。具體比例如下：45歲以下5%劃入個賬，45歲以上5.6%劃入個賬。因此按照這個比例計算，45歲以下在職職工劃入個賬的比例占其當月繳交基本醫(yī)保費的62.5%，45歲以上在職職工劃入個賬比例占其當月繳交基本醫(yī)保費的70%。社會醫(yī)療保險是一種互助共濟的保障制度，而最能夠發(fā)揮風險分擔功能的是統(tǒng)籌基金而非個人賬戶。
該負責人說：“從上述數據可見，我市參加基本醫(yī)保一檔的職工當月繳交的醫(yī)保費中，大部分進入了個人賬戶，只有少部分進入統(tǒng)籌基金。而實際上，個人賬戶的保障作用是有限的，大部分的醫(yī)療費用仍然是通過統(tǒng)籌基金提供保障的。住院費用中90%由統(tǒng)籌基金支付，門診費用中統(tǒng)籌基金也發(fā)揮了重要的作用：我市醫(yī)保政策規(guī)定，一個醫(yī)保年度內個人賬戶使用完畢后個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%。此外，基本醫(yī)保一檔參保人門診大型醫(yī)療設備檢查的合規(guī)費用中統(tǒng)籌基金支付80%，門診大病人員的特定門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付90%，基本醫(yī)保一檔參保人社康發(fā)生的合規(guī)費用中統(tǒng)籌基金支付30%�！�
他說，考慮到個人賬戶的實際使用效果及在管理中出現的種種問題，已有專家提出取消個人賬戶。因此個人賬戶的劃入比例應維持在合理范圍，不應一味追高，否則社會醫(yī)療保險將因統(tǒng)籌基金不足而喪失互助共濟的保障功能。
昂貴自費藥有望通過商業(yè)補充險報銷
針對網友提出的“醫(yī)保藥品目錄和診療項目目前太狹隘，稍微效果好一點的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保，能否擴大醫(yī)保藥品目錄和診療項目?”市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關負責人說，按照國家規(guī)定，基本醫(yī)保目錄由國家統(tǒng)一制定，各省可以在小范圍內進行增補，各市均無對目錄的調整權限，應嚴格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保目錄。對于層出不窮的新藥，國家和省無法做到實時篩選增補，只能在每次目錄調整時進行統(tǒng)一增補。
多年來，我市建立了地方補充醫(yī)療保險制度，有地方補充醫(yī)療保險藥品和診療目錄，使得參保人在享受國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎上，可比國內其他城市的參保人多享受數百種地方補充醫(yī)保藥品目錄。對于沒有被基本醫(yī)保目錄納入的療效確切、群眾有需求、醫(yī)�；鹉軌虺惺艿乃幤泛驮\療項目，通過納入我市地補藥品和診療目錄的方式給予解決。比如近期我市就將赫賽汀等5種治療惡性腫瘤的自費藥品納入地補藥品目錄。
該負責人透露，國家已經對于重特大疾病的保障問題做出了制度設計，要求各地建立重特大疾病補充醫(yī)療保險制度，通過購買商業(yè)保險的方式，來解決基本醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費用保障問題。我市正在加緊研究制定重特大疾病補充醫(yī)療保險方案，參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費藥品，有望逐步通過商業(yè)補充保險給予報銷。
門診大病待遇擴展到全病種
網友提出：“深圳目前的門診大病才包含7種，深圳目前醫(yī)保結余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”
對此，市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關負責人表示，2011年之前，我市將門診大病分為兩類：第一類門診大病包括高血壓、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14種;第二類門診大病包括慢性腎功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術后(抗排異反應治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療等。
2011年后，我市將第一類門診大病待遇擴展到全病種和基本醫(yī)保一檔全體參保人，即取消了第一類門診大病病種的認定，基本醫(yī)保一檔參保人一個醫(yī)保年度內只要個人賬戶不足支付后個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，均可享受超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%(70歲以上人員支付80%)的待遇。這不是取消門診大病待遇，而是在保留原有待遇的基礎上將受益面擴大;目前我市保留了原第二類門診大病的管理方式，并將原第二類門診大病的病種范圍擴大，在原有病種基礎上，將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內良性腫瘤等4類的專科門診治療費用納入門診大病待遇。
因此，我市門診大病待遇是逐步提高的。這也意味著除了7種“門診大病”，慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等慢性病，看門診的時候個人賬戶的錢用完了，費用超過我市上年度在崗職工平均工資5%的(目前這一“門檻”是3131元)，可以享受70%的社保記賬。
