浙江大病醫(yī)保年底實現(xiàn)全覆蓋 個人年付7.5元
我省大病醫(yī)保年底實現(xiàn)全覆蓋
罕見病患者不再成“孤島”
30萬大病醫(yī)療費起碼可報銷22萬元,浙江為5069萬參保人員撐起抵御大病的“保護傘”
“積極推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè),浙江省在年內(nèi)實現(xiàn)制度全覆蓋。”日前,浙江省正式出臺《關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2015〕122號),成為深入推進大病保險工作的規(guī)范性文件。
《通知》僅短短4頁,共7條1340字,但是含金量很高。它將促進我省大病保險制度健康可持續(xù)發(fā)展,真正為5069萬參保人員,包括在浙江參保的外來務(wù)工者——撐起抵御大病的保護傘。
昨天,省人力社保廳就浙江省大病保險政策進行了新聞發(fā)布,逐條解讀。
基本內(nèi)容:大病保險全覆蓋
我省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來,經(jīng)過十多年時間的努力,形成了以職工、城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合等三項制度為主體的基本醫(yī)療保險制度體系。到10月底,全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人,參保率維持在97%左右,已經(jīng)邁入全民醫(yī)保時代。
《通知》將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員,統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險制度范圍,而原來大病保險范圍僅為城鄉(xiāng)居民。這既符合當前浙江建設(shè)“全民醫(yī)保”的實際,也是我省民生領(lǐng)域深化改革的一大亮點。
省人力社保廳副廳長蔡國春解釋擴大范圍“主要基于三點考慮”:
一是建立統(tǒng)一的大病保險制度有利于消除醫(yī)保制度碎片化,維護城鄉(xiāng)之間、職工和居民之間醫(yī)療保障待遇的公平;
二是在前期試點中,湖州、金華率先建立職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度,得到了當?shù)厝罕姷膿碜o,為全省建立統(tǒng)一的大病保險制度奠定了實踐基礎(chǔ);
三是將職工納入大病保險,有利于進一步擴大大病保險參保人群基數(shù),更好發(fā)揮保險大數(shù)法則作用。
蔡國春說,“目前,我省大病保險已經(jīng)覆蓋2634萬人,建立統(tǒng)一的大病保險制度后,預(yù)計全省將有5069萬名基本醫(yī)保參保人員納入大病保險保障范圍,受益人群規(guī)模將整整翻一番。”
按《通知》規(guī)定,大病保險政策中大病概念是按醫(yī)療費用界定的。
“這樣定義的好處,是不僅涵蓋了原來新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病,也涵蓋了前期各方比較關(guān)注的罕見病,將覆蓋范圍拓展到了所有疾病,避免出現(xiàn)病種歧視,較好維護了大病保險政策公平性。”省人社廳解釋。
籌資標準:人均25元
《通知》明確,政府、單位、個人的總籌資標準原則上為人均25元,具體由各設(shè)區(qū)市人民政府確定。
據(jù)統(tǒng)計分析,全省大病保險賠付發(fā)生率為千分之二左右,按照收支平衡原則,全省按人均25元的籌資標準籌集大病保險基金,能基本保證全省大病保險制度的正常運行。
但是,由于受經(jīng)濟條件、就醫(yī)習慣、疾病譜、醫(yī)療資源分布等因素影響,各地大病保險賠付發(fā)生率也不盡相同。因此,《通知》只對籌資標準作了原則性規(guī)定,具體標準由各設(shè)區(qū)市結(jié)合實際,通過科學(xué)測算、統(tǒng)籌考慮,自行確定。
考慮到目前我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資大致是按政府和個人7:3比例分擔的,因此,《通知》規(guī)定大病保險籌資暫按同比例籌集。按目前全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人規(guī)模測算,人均籌資25元,全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。
為方便起見,《通知》明確年初一次性從醫(yī)保基金中整體劃撥的籌資方式,避免群眾多次繳費。
報銷待遇:30萬元的大病起碼報銷22萬元
《通知》明確:大病保險按照自然年度進行結(jié)算,參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用,納入大病保險支付范圍。大病保險的起付標準參照各設(shè)區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定,最高補償限額按起付標準的10-15倍設(shè)定,支付比例不低于50%,費用越高支付比例越高。
以比較典型的年均合規(guī)醫(yī)療費用30萬元的大病患者為例。在實際報銷時,實行分段式報銷。第一段:基本醫(yī)療保險報銷段,按照目前我省基本醫(yī)療保險政策,大致實際報銷60%左右醫(yī)療費用,也就是18萬元;第二段:起付標準以下自付段,按浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入水平29975元計,約需個人承擔3萬元左右;第三段:大病保險報銷段,扣除基本醫(yī)保報銷和起付標準后,進入大病保險報銷段的合規(guī)醫(yī)療費用為9萬元,按不低于50%報銷比例,至少可以報銷4.5萬元。
這樣算下來,對于30萬元費用大病患者而言,自己負擔大約7.5萬元左右。
如果該患者符合民政部門醫(yī)療救助門檻,那么,還有第四段的醫(yī)療救助段:還按醫(yī)療救助政策,至少再報銷3.8萬元。
經(jīng)過以上四段報銷,最終該患者承擔醫(yī)療費用3—4萬元。
如果再加上社會慈善、商業(yè)保險等保障手段,應(yīng)該說,這樣的醫(yī)療保障水平,基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。此外,醫(yī)療費用越高,支付比例也越高,這有利于向巨額醫(yī)療費用的大病患者傾斜。
起付標準:參照上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入
《通知》規(guī)定:起付標準參照各設(shè)區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入標準設(shè)定,浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入為29975元。
這樣規(guī)定,主要是參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義,即:一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于該家庭扣除基本生活費(食品支出)后剩余收入40%的被稱之為災(zāi)難性醫(yī)療支出。
省人保廳解釋,“我們認為當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔達到當?shù)爻青l(xiāng)居民年人均收入時,應(yīng)視為災(zāi)難性醫(yī)療支出,將會導(dǎo)致因病致貧、因病返貧情況發(fā)生,需要得到二次補助。”
最高限額:約30萬至45萬元
《通知》規(guī)定:大病保險最高限額為起付標準的10-15倍,約30-45萬元左右。
根據(jù)大病保險報銷政策,如果大病保險段報銷40萬元,該患者的全年醫(yī)療總費用需要達到100萬元以上(按照衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究,全年醫(yī)療費用在100萬元以上的疾病,發(fā)生概率、生存幾率以及治理價值已很小)。
后續(xù)推進:高值藥品將逐步納入支付范圍
《通知》明確:大病保險統(tǒng)一執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。對部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品,通過談判逐步納入大病保險支付范圍。
按照國家相關(guān)規(guī)定,我省基本醫(yī)療保險執(zhí)行的是基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個目錄。
近二十年來,醫(yī)療、醫(yī)藥科學(xué)迅速發(fā)展,借助已經(jīng)成熟的新技術(shù),許多大病的治療水平得到了顯著提高。但是,目前大病治療往往涉及高值藥品,而很多高值藥品和治療手段并沒有納入現(xiàn)有基本醫(yī)療保險目錄。
“由于醫(yī);鹳Y源供給的有限性,在起步之初,不可能將所有高值藥品同時納入大病保險支付范圍。”省人社廳說,“下一步,將按照公開、公平、公正的原則,通過談判,將大病治療必需、群眾呼聲強烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險支付范圍。”
時間節(jié)點:確保年底前實現(xiàn)全覆蓋
“目前,全省部分市縣尚未出臺大病保險政策。”省人社廳表示,“下一步,我廳將加大督導(dǎo)力度,督促這些市縣盡快建立大病保險制度,確保年底前實現(xiàn)全省大病保險制度全覆蓋。”
同時,根據(jù)目前我省基金承受能力,“我們初步考慮,今年先談判納入15種左右大病保險亟需藥品。下一步,我廳將會同有關(guān)部門制定出臺具體實施方案,組織推進各項談判工作,進一步減輕群眾大病用藥的經(jīng)濟負擔。”