根據(jù)國(guó)家五部委和保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2015〕2605號(hào))，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)的農(nóng)村居民實(shí)行大病保險(xiǎn)(和訊放心保)，在享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策的同時(shí)，對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再補(bǔ)償。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)，是新農(nóng)合基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，對(duì)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合、提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量具有重要意義。
，河南省選擇鄭州市和新鄉(xiāng)市開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，并計(jì)劃逐年擴(kuò)大范圍，基本實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，鄭州市和新鄉(xiāng)市加強(qiáng)探索研究，梳理解決問(wèn)題，破除發(fā)展瓶頸，理順運(yùn)行機(jī)制，取得明顯成效。本文根據(jù)試點(diǎn)市大病保險(xiǎn)開(kāi)展情況，重點(diǎn)借鑒新鄉(xiāng)市成熟做法，對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式進(jìn)行探析，以期對(duì)全面開(kāi)展提供有益參考。
一、政府主導(dǎo)、商險(xiǎn)運(yùn)作的運(yùn)行架構(gòu)
政府主導(dǎo)指政府牽頭負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，市級(jí)政府出臺(tái)本地大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定籌資管理、保險(xiǎn)公司盈利率、補(bǔ)償比例以及結(jié)算報(bào)銷等基本政策;授權(quán)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)工作組織實(shí)施，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體落實(shí)。
商險(xiǎn)運(yùn)作指充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，以政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的形式由保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)。一是通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，招標(biāo)主要包括補(bǔ)償比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。二是市級(jí)衛(wèi)生部門作為投保人，承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，參加新農(nóng)合農(nóng)民為被保險(xiǎn)人，由投保人負(fù)責(zé)統(tǒng)一向保險(xiǎn)人投保大病保險(xiǎn)，簽訂保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，適用保險(xiǎn)合同條款。投保人向保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)，并提供被保險(xiǎn)人基本信息，保險(xiǎn)人按照協(xié)議要求為被保險(xiǎn)人提供理賠服務(wù)。三是利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，依規(guī)及時(shí)、便捷、足額支付醫(yī)療費(fèi)用。四是按照商業(yè)模式進(jìn)行運(yùn)作，保險(xiǎn)公司承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。促使保險(xiǎn)公司加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低運(yùn)營(yíng)成本。
二、責(zé)任共擔(dān)、保本微利的運(yùn)作規(guī)則
責(zé)任共擔(dān)指大病保險(xiǎn)保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。
政府和承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司簽訂大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí)，合理確定保險(xiǎn)公司的盈利率，明確保險(xiǎn)資金結(jié)余及政策性虧損的處理辦法。以新鄉(xiāng)市為例，根據(jù)該市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等情況，綜合考慮各種因素，著眼可持續(xù)發(fā)展的要求，提出以下解決方案。一是根據(jù)大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償率和籌資規(guī)模，按照保本微利的原則，確定保險(xiǎn)公司的盈利率(包含運(yùn)營(yíng)成本)，目前新鄉(xiāng)市確定的盈利率是4%。二是經(jīng)營(yíng)年度內(nèi)支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用后的結(jié)余資金，在扣減保險(xiǎn)公司盈利后的資金結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)用于下年度大病保險(xiǎn)。下年度可以采取適當(dāng)擴(kuò)大大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，或提高報(bào)銷比例的方式，使參保農(nóng)民受益更多。三是大病保險(xiǎn)發(fā)生政策性虧損時(shí)，由衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)公司在下年度籌集大病保險(xiǎn)資金時(shí)適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行彌補(bǔ)。
三、穩(wěn)妥啟動(dòng)、確保持續(xù)的發(fā)展思路
大病保險(xiǎn)的開(kāi)展，首先要穩(wěn)妥起步，同時(shí)兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)、確保持續(xù)。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，科學(xué)測(cè)算，合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)比例，為后續(xù)發(fā)展留有余地和空間，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。新鄉(xiāng)市為參保農(nóng)民報(bào)銷大病保險(xiǎn)共5532件，費(fèi)用合計(jì)5277萬(wàn)元，使農(nóng)民得到了實(shí)惠，同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金略有結(jié)余，保證了大病保險(xiǎn)穩(wěn)妥啟動(dòng)和健康發(fā)展。
第一，籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，需要參考當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，通過(guò)精細(xì)測(cè)算確定。新鄉(xiāng)市度確定個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元/人年。
第二，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，不局限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍。合規(guī)費(fèi)用范圍的確定需要綜合考慮大病保險(xiǎn)籌資規(guī)模、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例等因素。也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。
第三，起付線問(wèn)題。根據(jù)高額費(fèi)用情況，合理確定大病保險(xiǎn)的起付線。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。新鄉(xiāng)市度大病保險(xiǎn)起付線定為3萬(wàn)元。
第四，報(bào)銷比例�！蛾P(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際支付比例不低于50%。可以考慮按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，同時(shí)按照大病保險(xiǎn)保障水平要求合理確定最高報(bào)銷額度。新鄉(xiāng)市度的報(bào)銷比例統(tǒng)一確定為50%，封頂額為15萬(wàn)元。
第五，動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)保險(xiǎn)資金運(yùn)行和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況適時(shí)對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平進(jìn)行調(diào)整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例和最高報(bào)銷額度，降低起付線，最大限度提高保障范圍，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四、基金籌集、強(qiáng)化監(jiān)管的資金模式
大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度與新農(nóng)合保持一致，保險(xiǎn)資金從新農(nóng)合基金中劃出，不讓參保農(nóng)民個(gè)人出資。新農(nóng)合基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集保險(xiǎn)資金;新農(nóng)合基金結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余，在新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。在此基礎(chǔ)上，逐步完善多渠道籌資機(jī)制，拓寬保險(xiǎn)資金來(lái)源途徑。大病保險(xiǎn)保費(fèi)的繳納，由財(cái)政部門按照預(yù)撥與結(jié)算相結(jié)合的原則，每年分批次撥付給新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的結(jié)算申請(qǐng)，從保險(xiǎn)資金中及時(shí)劃轉(zhuǎn)和支付補(bǔ)償費(fèi)用。
保險(xiǎn)公司與相關(guān)部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控，對(duì)保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)核算、專戶管理，確保資金安全，保證正常支付;財(cái)政、審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)保險(xiǎn)資金的運(yùn)營(yíng)管理情況進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)，切實(shí)保障參保人權(quán)益;衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
五、累計(jì)補(bǔ)償、便民高效的報(bào)銷機(jī)制
大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行年度累計(jì)補(bǔ)償?shù)姆椒ǎｋU(xiǎn)年度內(nèi)參保農(nóng)民住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償及各項(xiàng)社會(huì)救助等第三方支付金額后，個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付線的部分按確定比例給予補(bǔ)償。
保險(xiǎn)公司依托原有經(jīng)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)、配備專業(yè)人員經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)。依照便民、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效的原則，保險(xiǎn)公司建立大病保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)，依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。
對(duì)于單次住院個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的，委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)結(jié)算。保險(xiǎn)公司對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，并在承諾工作日內(nèi)將大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用劃轉(zhuǎn)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)多次住院未能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷和因意外傷害、轉(zhuǎn)診外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，由大病患者向保險(xiǎn)公司提供累計(jì)住院費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)申請(qǐng)材料進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。保險(xiǎn)公司收到完整的申請(qǐng)資料后，在承諾工作日內(nèi)完成審核，并支付補(bǔ)償費(fèi)用。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償申請(qǐng)所需資料有：參合證明;申請(qǐng)人法定身份證明;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、病歷、醫(yī)囑等相關(guān)資料。
農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的開(kāi)展，要在國(guó)家確定的原則下，在新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)上，因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)行。要不斷探索創(chuàng)新，加強(qiáng)籌資結(jié)算，優(yōu)化報(bào)銷支付，引導(dǎo)合理診療，建立持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等多種方式相結(jié)合的農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障體系。
