8月30日，六部委發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，要求各地通過商業(yè)保險機構承保大病保險業(yè)務，至今，大病醫(yī)保已推行一年。日前，參保大病醫(yī)保的中國人壽(14.12, -0.23, -1.60%)發(fā)布今年上半年報披露，該公司上半年新開展的大病保險業(yè)務，保險業(yè)務收入為人民幣12.68億元，提取保險合同準備金共計人民幣 11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元。
“幾乎全行業(yè)在大病保險業(yè)務上都面臨虧損。”多位保險公司人士均如此表示。
虧損面擴大
據(jù)中國保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，截至8月底，全國已有27個省(區(qū)、市)發(fā)布了具體的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務實施方案。其中21個省(區(qū)、市)的84個地區(qū)已落實推進。
隨著大病醫(yī)保制度的推進，參與大病保險市場的保險公司數(shù)量還在增加。3月底，保監(jiān)會批復了34家具備開展大病保險業(yè)務的保險公司，人身險公司和財產險公司各占一半。據(jù)了解，保監(jiān)會近期還將批準一家地方性保險公司開展該項業(yè)務。
目前，全國大部分大病保險業(yè)務由幾家大型上市保險公司經(jīng)辦。其中，中國人民保險集團(下稱人保集團)所占市場份額最大。截至8月底，中國人民健康保險股份有限公司(下稱人保健康)承辦的大病保險項目為21個，覆蓋10個省份的21個地市，人保財險[微博]已中標的省級和地市級大病保險項目達到 16個。中國太平洋保險[微博]則已在5個省市8個地區(qū)承接了大病醫(yī)療項目，服務人群達300萬人次。
然而在半年報的集中披露過程中，除了中國人壽，其余上市公司均未單列該項業(yè)務的財務數(shù)據(jù)。
盡管人保健康探索形成的“廣東湛江模式”“江蘇太倉模式”“北京平谷模式”等都具有代表性，但據(jù)了解，湛江地區(qū)今年剛基本保本，平谷略有結余，只有太倉較為穩(wěn)定，尚有結余。“很多案例具有偶然性，是無法復制的。” 中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示。
“從整個政府委托業(yè)務看，我們的承保利潤是正的，這在做大病保險的保險公司中算是很不容易的了。”人保健康團體保險部總經(jīng)理邱彬說。
邱彬介紹，人保健康在醫(yī)療控費上在行業(yè)內做得較好，但從行業(yè)情況看，醫(yī)療費用管控的難度依然很大，風險也較高。其他保險公司面臨大額賠付支出，虧損缺口已引起全行業(yè)的關注。
在大病保險正式推行前，保險公司在率先試點的幾個項目上已出現(xiàn)虧損，甚至長期未能扭虧轉盈。如2006年，人保健康青島分公司參與青島職工醫(yī)保大病保險業(yè)務，隨后四年，每年為大額醫(yī)療補助金墊付資金4000萬元至7000萬元。
隨著醫(yī)療費用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險公司籌資不足、控費手段有限，地方政府又未與其建立起風險共擔機制，虧損面必將擴大。
籌資不足
“保險公司虧損，最根本最核心的問題是因為籌資水平較低。”邱彬說，“費用水平若能提高到8%，或者籌資水平上漲到人均40塊錢，保險公司的大病保險業(yè)務盈利狀況可能會改變。”
籌資不足，保險業(yè)界普遍認為是不爭的事實。
大病醫(yī)保制度設計之時，國務院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用過20萬元的個案一年不超過五例。并由此測算平均每人每年從醫(yī)�；鹉贸�40元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險的結余里支出，不需要參保人另行支付。
，覆蓋10億人的居民醫(yī)保和新農合累計結余1363億元，即人均136元錢。指出大病醫(yī)保制度啟動時，基本醫(yī)療保險的基金結余足夠支持三年的大病醫(yī)保。當結余用盡，據(jù)六部委的文件表示，會在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。
然而據(jù)對外經(jīng)濟貿易大學提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額超過50元，其他多數(shù)省份都未達到40元及格線。
一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來的方案過于保守，部分地區(qū)結余又有限，結果導致現(xiàn)實籌資水平低于預期，北京天和保險經(jīng)紀有限公司副總經(jīng)理于海峰表示。
朱恒鵬說，“之前演算的辦法是，根據(jù)往年數(shù)據(jù)統(tǒng)計和案例，做大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)預算。但發(fā)病率和就診率會變化，實際數(shù)字一定大于預算數(shù)據(jù)，有保障導致需求的增長。”
除去低水平的預算外，機構間的惡性競爭也進一步壓低籌資水平。大病醫(yī)保招標，地方政府最看重價格和保障水平的高低，認為“價格最低，保障最高” 便最好。結果保險公司之間競相壓價，最初《意見》出臺之時測算為40元，而現(xiàn)在通常為人均20元至30元錢。而科學的方案，應是根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療消費情況來測算籌資及保障水平。
此外，一些地方政府還要求保險公司提供數(shù)額較大的保證金，中標以后扣15%-20%，到合同履行完了再無息歸還，這進一步增加了保險公司的負擔。
控費有限
保險公司承保大病醫(yī)保，一方面籌資水平低，另一方面醫(yī)療支出不斷增長，大病保險收不抵支。
因此，保險公司多希望采用“基金制”。邱彬介紹，保險公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費用，盈虧都不由其負責。目前經(jīng)辦費用的行業(yè)水平為3 %至5%，每100元錢保費中可提取3元至5元。此外，大病保險若有盈余，應歸還居民醫(yī)�；鸹蛐罗r合基金，出現(xiàn)虧損也應從基金中重新?lián)芨丁?/p>
例如，政府繳納100元保費，當年支出95元，剩下的5元錢將留在資金池里用于下一年支付，而不得算作公司的盈余;同樣，虧損也由政府兜底，保險公司不承擔責任。一位保險業(yè)內人士介紹，此種模式下，保險公司的收入則僅是管理費用。對公司來說，盡管利潤有限，但風險可控。
而地方政府更希望保險產品采用“公司型”，由保險公司自負盈虧。北京大學政府管理學院教授顧昕指出，這是一種“再保險”的機制。地方社保部門作為原保險方，將大病保障的風險轉嫁給保險公司，保險公司作為再保險方，通過自己的資金池二度分散風險。
“公司型”模式從理論上來講，如果保險公司管理控費有力，基金結余將成為保險公司的利潤收入。但于海峰指出，廣西、福建多地的大病保險協(xié)議中政府占絕對強勢，例如，一些協(xié)議規(guī)定，當年大病保險有盈余，保險公司可得3%至5%，而這僅夠保險公司覆蓋日常經(jīng)辦成本。但若有虧損，保險公司就要貼錢。由于醫(yī)療控費手段缺乏，保險公司面對的是難以控制的風險。
據(jù)了解，當下商業(yè)保險公司最主要的控費手段是加強核查力度，或通過影響地方政策，以限病種、限價方式控制支付風險。如北京的平谷地區(qū)，商業(yè)保險公司和政府經(jīng)辦機構聯(lián)合辦公，建立規(guī)范的操作標準，如不同級別醫(yī)院的住院治療標準、入院檢查標準。保險公司對醫(yī)院的違規(guī)支出進行核查，超支項目醫(yī)保拒付。
據(jù)人保健康介紹，經(jīng)過加強對醫(yī)療風險的管控，，平谷項目的基金支出增長率為6.56%，低于全市13.4%的平均水平;扣除參合人數(shù)增長因素，人均基金支出增長率僅為4.32%。，新農合基金支出1.554億元，基金支出增長率進一步降低為0.02%，低于全市9%的平均水平，基本實現(xiàn)零增長。
但在更多地區(qū)卻是保險公司無法對醫(yī)療機構進行干預。醫(yī)療控費與當?shù)蒯t(yī)療體制和政府管理密切相關，很多保險公司的承保范圍都是跟著社保的范圍走，在此之外普通保險公司根本沒法和醫(yī)療機構談判。“醫(yī)療體制不理順，醫(yī)保的推進就會面對很多瓶頸。”朱恒鵬認為，政府還是應當給予商業(yè)保險更大市場空間，刺激競爭。“政府應該扮演的是監(jiān)管者角色，在醫(yī)療救濟領域�；揪妥銐蛄�，留下更多的補充險空間，由商業(yè)公司來操作，無論是壓力、效率還是管理上，都會有根本性改變。”
于海峰指出，大病醫(yī)保引入商業(yè)保險機構，“不是讓政府出錢去購買一個保險公司的托管服務”，而要放在大的醫(yī)改的框架下來看，通過引入第三方保險公司，實現(xiàn)管辦分離，加強對醫(yī)療機構的約束和管理。
邱彬認為，控制費用需要配合醫(yī)療改革，但短期來看，醫(yī)療改革的復雜性決定了難有實質進展，目前只能做到避免一些造假情況的發(fā)生。
不對等的合作
“保險公司一直太弱勢了。”朱恒鵬表示，大病醫(yī)保中保險公司與政府的“合作關系”根本不對等，保險公司完全沒有談判能力，這是一場缺乏制約關系的利益局。“供方是壟斷性質的機構，面對地方政府和醫(yī)保局，保險公司只能適應規(guī)則，不能參與規(guī)則的制定，面對醫(yī)院和醫(yī)生，保險公司更沒有管控能力，只能任由擺布，甚至面對病患和保人，保險公司都沒有成熟的辦法實現(xiàn)管控。”
“很多地方政府并不了解保險公司的展業(yè)成本、費用支出等，比如我們要安排團隊和部分地方政府聯(lián)合辦公，還要開發(fā)監(jiān)控醫(yī)院大病治療的系統(tǒng)。”中國人壽的一位管理人士說。主導招投標的地方政府則一般認為，保費水平是招投標時保險公司接受的，以后即便虧損也不能把責任推給政府。
面對虧損地方政府和保險公司各執(zhí)一詞，“兩方都有問題。”大病醫(yī)保的錢仍從醫(yī)保大池子劃撥，但“很多地方政府的二次補償并沒到位，這導致醫(yī)保實際補償不足，結余是空虛的，拿不出大病醫(yī)保的專項費用。”
反觀保險公司，健康險在中國起步晚、市場小，又屬于復雜險種，與財險、壽險等運作模式有根本性差異，保險公司準備不足，專業(yè)性不夠，導致收支風險無法得到有效控制。
目前，除香港、澳門地區(qū)外，全國目前尚有5個省(市、區(qū))未開展大病保險業(yè)務。在當前已有嘗試的多個地區(qū)，政府與商業(yè)保險公司之間，往往是在“基金制”和“公司制”之間反復博弈，尋找平衡。
例如湛江目前的盈虧分擔，確定為保險公司在3%的水平上實現(xiàn)保本微利，超過部分50%劃入基本醫(yī)�；�，超支部分則要承擔50%。又如被視作改革范本的太倉，保險公司首先獲得4.5%的經(jīng)辦服務費，在此基礎上，與政府共擔盈虧。
盡管引入商業(yè)模式使激勵效用大打折扣，但在不少業(yè)內人士看來，大病保險中引入商業(yè)經(jīng)辦的意義依然值得肯定。
隨著大病醫(yī)保制度的推進，參與大病保險市場的保險公司數(shù)量在不斷增加。3月底，保監(jiān)會批復了34家具備開展大病保險業(yè)務的保險公司，人身險公司和財產險公司各占一半。但隨著醫(yī)療費用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險公司籌資不足、控費手段有限，地方政府又未與其建立起風險共擔機制，虧損面有擴大的趨勢。
