威海居民醫(yī)療保險新政策問答

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11月29日,市政府出臺了《威海市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,決定自1月1日起,在全市全面實施居民基本醫(yī)療保險制度。日前,威海市人力資源和社會保障局局長劉勤顯就居民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題接受了本報記者的采訪。

問 劉局長,請你簡要介紹一下居民醫(yī)療保險制度實施的背景好嗎?

答 好的。我市分別于2004年和2008年先后建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,經(jīng)過多年的探索,城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)快速增長,覆蓋面不斷擴大,保障水平穩(wěn)步提高。但隨著全市經(jīng)濟社會的發(fā)展,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)逐步破除,兩套醫(yī)療保險制度分設、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散等問題日益突出,建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、科學規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理體制和運行機制勢在必行。

黨的十八大報告提出了統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設的要求,十八屆三中全會進一步明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老制度、基本醫(yī)療制度”的任務。順應黨中央、國務院的部署要求,順應市委、市政府市域一體化的發(fā)展戰(zhàn)略,順應人民群眾的期盼和呼聲,市委、市政府果斷決策,在省內(nèi)繼東營試點之后,率先出臺了新的居民基本醫(yī)療保險制度,實行由人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理、經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的新體制。新制度作為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級版,居民醫(yī)保待遇得到大幅提高,是市委、市政府為老百姓辦的又一件實事、好事。

問 哪些人可以參加居民基本醫(yī)療保險?

答 我市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的人員都可以參加居民基本醫(yī)療保險,具體分三種:一是一般居民,為具有本市戶籍且年滿18周歲的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;二是未成年居民,為城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)在冊兒童、中小學(含中等職業(yè)學校、技校)在校學生和其他具有本市戶籍的未滿18周歲居民;三是高校學生,為駐威普通高校、高職院校全日制在校學生。

問 居民個人參保的標準是多少,政府怎樣補助?

答 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標準,按照個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式籌集。居民個人繳費設一檔和二檔兩個檔次。一檔為每人每年80元,二檔為每人每年230元。

一般居民可根據(jù)自身經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求,任選繳費檔次,并享受相應檔次的醫(yī)保待遇。未成年居民和高校學生統(tǒng)一按一檔繳費,享受二檔繳費的報銷待遇。政府補助為每人每年330元。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象、撫恤定補優(yōu)撫對象和重度殘疾人、貧困殘疾人等特殊群體參保繳費,各級政府按相關(guān)規(guī)定對個人繳費部分給予全額或者部分補助。

問 村(居)或單位可以資助個人繳費嗎?

答 鼓勵村(居)委會對本村(居)民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養(yǎng)的直系親屬參保繳費給予資助。

問 居民參保繳費在哪兒辦理,需要提供哪些資料?

答 我把一般居民和未入學的未成年居民與在校學生參保繳費分開介紹:

一是一般居民和未入學的未成年居民在集中參保繳費期內(nèi),攜帶戶口簿、身份證、醫(yī)療保險費到指定地點,核對《基礎(chǔ)信息表》上的本人信息,選擇繳費檔次,繳費后在《基礎(chǔ)信息表》上簽字確認。

屬于首次參保的,需提供戶口簿及身份證原件和復印件,交工作人員審核無誤后,再在《基礎(chǔ)信息表》上填好本人信息,選擇繳費檔次,繳費后簽字確認。其中屬于未入學的未成年居民,需攜帶戶口簿或身份證原件及復印件、近期正面免冠1寸彩色照片1張(新生兒還需同時攜出生證明原件和復印件)。

居民參保繳費后,按村(居)委會通知到指定地點,核對《公示表》上的本人信息,按村(居)委會通知到指定地點領(lǐng)取社保卡或醫(yī)保證。

二是在校學生在集中參保繳費期內(nèi)繳納下年度全年的醫(yī)療保險費。首次參;蛑袛嗬U費的,應同時補齊當年剩余月份的保費,自參保當月起享受醫(yī)療保險待遇;中小學及高校畢業(yè)生繳納下一年度保費時,可以繳納全年的,也可只繳納下一學期的,按規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇。

在集中參保繳費期內(nèi),學生或家長攜學生戶口簿或身份證(外籍學生攜護照)、醫(yī)療保險費到學校,核對《基礎(chǔ)信息表》上的本人信息,繳費后在《基礎(chǔ)信息表》上簽字確認。

屬于首次參保的,攜學生戶口簿或身份證(護照)、近期正面免冠1寸彩色照片1張(大學生除外)、醫(yī)療保險費,在《基礎(chǔ)信息表》上填好信息,繳費后簽字確認。

學生或家長按學校通知到指定地點,核對《公示表》上的信息,按規(guī)定領(lǐng)取醫(yī)保證。

問 居住地與戶籍地不一致的居民怎樣參保?

答 居民戶籍地與居住地不一致的,屬于榮成、文登、乳山三市戶籍的,需要到戶籍地的村(居)委會,按規(guī)定程序參保繳費;屬于威海市區(qū)戶籍的,到戶籍地或居住地村(居)委會按規(guī)定程序參保繳費。

問 集中參保繳費期是怎樣規(guī)定的,繳費檔次能不能更改?

答 居民參加基本醫(yī)療保險應當按年度足額繳費。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費期,參保居民應于集中參保繳費期內(nèi)選擇下一年度的繳費檔次,并繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費檔次一經(jīng)確定,年內(nèi)不予變更。超過集中參保繳費期參保繳費的,不論是學生還是其他居民均需到戶籍地所在的社保所或經(jīng)辦機構(gòu),按規(guī)定程序參保繳費。并且需繳納包括政府補助在內(nèi)的全額基本醫(yī)療保險費。

問 超過集中繳費期參保對個人有哪些影響?

答 超過集中參保繳費期參保繳費的,需全額繳納包括政府補助在內(nèi)的基本醫(yī)療保險費(80元或230元+330元),且繳費滿3個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。未繳費期間和繳費后3個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷。

問 什么情況下會終止醫(yī)保關(guān)系?

答 居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險、調(diào)離本市或者身故的,居民基本醫(yī)療保險關(guān)系自動終止,已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還,已繳費年度內(nèi)可繼續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

問 發(fā)生遷移戶籍等信息變更怎樣處理?

答 三種情況:一是變更基礎(chǔ)信息。參保居民參保后變更姓名、身份證號、聯(lián)系電話等基礎(chǔ)信息時,持戶口簿、新身份證、社保卡(醫(yī)保證)到參保地社保所或經(jīng)辦機構(gòu)辦理,其中未成年居民還需攜近期正面免冠1寸彩色照片1張。二是在威海市行政區(qū)域內(nèi)跨市區(qū)遷移戶籍。持戶口簿、身份證、社?(醫(yī)保證)到原參保地社保所或經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系終止手續(xù),再持戶口簿、身份證、社?ǖ叫聟⒈5厣绫K蚪(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。三是終止醫(yī)保關(guān)系。參保居民因戶籍遷離威海市行政區(qū)域、參加職工基本醫(yī)療保險、病故等原因需要辦理醫(yī)保關(guān)系終止手續(xù)的,持身份證、社?(醫(yī)保證)到參保地社保所或經(jīng)辦機構(gòu)。

問 社?ê歪t(yī)保證怎樣換領(lǐng)、補辦?

答 參保居民社?ê歪t(yī)保證損壞或遺失的,要及時辦理換領(lǐng)、補辦手續(xù)。換領(lǐng)、補辦醫(yī)保證時,攜戶口簿或身份證、近期正面免冠1寸彩色照片1張到參保地社保所或經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

按照《威海市社會保障卡管理辦法》(威勞發(fā)〔2015〕63號)規(guī)定,社會保障卡遺失的既要到銀行掛失(工本費30元),又要到經(jīng)辦機構(gòu)(或參保地社保所)掛失,三個月后補發(fā)。參保人因保管或使用社會保障卡不當造成的損失責任自負。

問 居民住院醫(yī)療費用報銷的起付標準是多少?

答 醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費用的起付標準為:一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元。在一個自然年度內(nèi),參保人員第一、二次住院設起付標準,自第三次住院起不設起付標準。

問 居民住院醫(yī)療費用報銷比例和最高支付限額是怎樣規(guī)定的?

答 一個自然年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金按照不同繳費檔次予以支付。

參保人員按照一檔繳費的,年度最高支付限額為20萬元;報銷比例分別為:一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%。

參保人員按照二檔繳費的,年度最高支付限額為30萬元;住院醫(yī)療費用超過起付標準至4萬元(含4萬元)部分,報銷比例分別為:一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%;超過4萬元至年度最高支付限額部分,報銷比例均為70%。

參保人員在本市行政區(qū)域外因急、危癥就醫(yī)或者轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,需先由個人負擔10%,剩余部分按三級醫(yī)院的標準報銷。

未成年居民及高校學生享受按照二檔繳費的住院醫(yī)療保險待遇,其中患有先天性心臟病、白血病、腎功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊疾病的,年度最高支付限額為50萬元。

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