2016-2017年廣東省新農(nóng)合政策：
1.廣東大病醫(yī)保保障對象
主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。廣東省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等積極探索建立起覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，同步提升參保職工和城鄉(xiāng)居民的保障水平。
2.大病保險二次報銷
大病保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用進(jìn)行“二次報銷”的制度。參保人不需要另行繳費，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即可直接享受大病保險待遇。
3.享受大病醫(yī)保條件
①廣東省城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)平均約為1.5萬元。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。
②參保人患大病符合規(guī)定住院醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，就納入大病保險“二次報銷”范圍，與基本醫(yī)保一并實行“一站式”即時結(jié)算。
報銷范圍及流程
(一)門診報銷：
(1)普通門診。村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報銷比例50%，每人每年報銷封頂80元。達(dá)到封頂線后可使用家庭其他成員報銷資格。
(2)門診觀察。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷封頂線每人每日30元，累計每人每年1000元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診觀察費用不列入共享范圍。
(3)門診大病。參合農(nóng)民患有門診大病，經(jīng)個人提出申請、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，并在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)藥費用，無起付線，報銷比例50%。肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)、股骨頭壞死、合并并發(fā)癥的高血壓、糖尿病、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官或組織移植抗排異治療、白血病、重性精神疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下患者每人每年報銷封頂線1萬元;惡性腫瘤、尿毒癥、血友病患者每人每年報銷封頂線3萬元。
(二)住院補(bǔ)償政策
(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(一級)住院報銷起付線200元，報銷比例85%。
(2)縣級(二級)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷起付線500元，報銷比例70%。
(3)市級(三級)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷起付線700元，報銷比例55%。
(4)省級(三級)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷起付線1000元，報銷比例50%。
(5)經(jīng)縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診備案，并在縣域外除市級、省級定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一報銷起付線1000元，報銷比例40%，保底報銷比例20%。
(6)基本藥物目錄內(nèi)藥品、中藥飲片及中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法補(bǔ)償比例在原報銷比例基礎(chǔ)上提高10%。德州市市級、縣級中醫(yī)院、婦幼保健院起付線降低200元，補(bǔ)償比例在原報銷比例基礎(chǔ)上提高5%。
(7)兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等20種重大疾病在市、省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用新農(nóng)合報銷比例70%。
(8)自身原因?qū)е碌囊馔鈧�，除《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目目錄》規(guī)定不予報銷的情形項目外，統(tǒng)一住院報銷起付線1000元，報銷比例執(zhí)行分段原則，參合人員在16周歲(含16周歲)至60周歲之間的，報銷比例20%;低于16周歲、高于60周歲(含60周歲)的，報銷比例30%。
(9)參合孕產(chǎn)婦住院自然分娩、剖宮產(chǎn)統(tǒng)一實行定額補(bǔ)償，自然分娩補(bǔ)償500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1000元。
(10)參合人員在同一參合周期、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，首次扣除起付線，再次住院起扣除起付線的50%。
參合農(nóng)民每人每年門診、住院累計報銷封頂線20萬元。
大病醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)
大病保險“二次報銷”比例不低于50%，并可按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費用越高的支付比例越高。2013年，全省大病保險的封頂線平均約為18萬元，加上基本醫(yī)療保險，年度最高支付限額達(dá)43萬元。
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關(guān)于印發(fā)《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報銷工作指導(dǎo)意見》的通知
粵衛(wèi)辦〔2008〕101號各市、縣(區(qū))衛(wèi)生局：
為擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，規(guī)范特殊門診補(bǔ)償報銷工作，現(xiàn)將《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報銷工作指導(dǎo)意見》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
廣東省衛(wèi)生廳辦公室二○○八年十二月二十三日廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報銷工作指導(dǎo)意見為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診(以下簡稱特殊病種門診)大額費用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報銷范圍�，F(xiàn)就特殊病種門診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見。
一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費用補(bǔ)償和特殊病種門診費用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。
二、納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全I(xiàn)I級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);(九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風(fēng)后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(二)與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(三)省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(一)補(bǔ)償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達(dá)1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達(dá)300元。2.補(bǔ)償比例。起付線以上費用按符合補(bǔ)償范圍費用的30%補(bǔ)償報銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。計算公式：(特殊病種門診總費用-自費部分-起付線)×補(bǔ)償比例=應(yīng)補(bǔ)償金額參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門診費用年累計補(bǔ)償支付上限為3000元;參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門診治療的，住院費用補(bǔ)償和門診費用補(bǔ)償總額年累計限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。在扣除自費項目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。(二)特殊病種的用藥和診治范圍。新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費用不予報銷，應(yīng)從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個月)。
五、參合人員特殊病種門診補(bǔ)償申請(一)申請補(bǔ)償?shù)臈l件。凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過2個月以上，年度累計治療費用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補(bǔ)償申請。(二)申請補(bǔ)償?shù)臅r間和地點。特殊病種門診補(bǔ)償申請通常每年辦理一次，費用較大的，可以每季度辦理一次，申請時間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費用及其憑證在當(dāng)年內(nèi)報銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個月。申請人年內(nèi)在本縣同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的，可以直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，辦理補(bǔ)償;在縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或在多家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核認(rèn)定后，辦理補(bǔ)償。申請?zhí)厥忾T診補(bǔ)償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》。(三)申請人需提交的資料。辦理特殊病種門診補(bǔ)償需提交的資料包括：1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》;2.門診收費票據(jù);3.相關(guān)病種診斷證明、門診費用清單、檢查報告單、病歷資料;4.個人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿。
六、特殊病種門診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對申請人提出的申請進(jìn)行資格鑒定。受理申請的鎮(zhèn)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或即時補(bǔ)償?shù)亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)先審核申請人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補(bǔ)償資格，對未經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)的，應(yīng)提交縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在未鑒定確認(rèn)之前，不得辦理補(bǔ)償報銷。
縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對個人申報的資料進(jìn)行審核，對慢性病患者進(jìn)行分類鑒定和確認(rèn)，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無異議后，建立個人檔案。鑒定小組可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可委托縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續(xù)。出具診斷鑒定證明應(yīng)由兩名中級以上職稱臨床醫(yī)師在申請表上同時簽名確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，并加蓋公章。
對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補(bǔ)償范圍，由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還申請人，或通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還申請人。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書、門診收費票據(jù)、門診費用清單、門診病歷、個人資料(合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿)為當(dāng)事人辦理特殊病種門診補(bǔ)償，并將特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書復(fù)印件、門診收費票據(jù)、門診費用清單、個人資料復(fù)印件作為報銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種補(bǔ)償要單獨進(jìn)行造冊登記。對實行即時補(bǔ)償?shù)亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中，要對特殊門診補(bǔ)償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關(guān)規(guī)定對其作出處理。
特殊病種門診補(bǔ)償費用結(jié)算與住院費用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對特殊病種門診補(bǔ)償工作的管理，強(qiáng)化制度落實，嚴(yán)格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任追回已支付的費用。各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門應(yīng)根據(jù)本意見制定具體實施細(xì)則，省衛(wèi)生廳將會根據(jù)實施情況適當(dāng)調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。
