醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，而且是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量已成為醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。下面是思而學(xué)教育網(wǎng)小編收集的2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，希望對大家有所幫助!
【2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案1】
為深入貫徹黨的十八大和十八屆六中全會精神，以改革創(chuàng)新統(tǒng)領(lǐng)工作，加快醫(yī)院發(fā)展步伐，發(fā)揮區(qū)域內(nèi)中醫(yī)龍頭帶動作用，積極打造中醫(yī)有特色，西醫(yī)有能力，中西結(jié)合有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)區(qū)政府和市衛(wèi)生局“十三五”規(guī)劃以及本院“十三五”發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)研究，決定正式啟動三級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作。為確保創(chuàng)建工作扎實、有序推進，結(jié)合工作實際，制定此創(chuàng)建實施方案。
一、指導(dǎo)思想
為實現(xiàn)“推進健康中國建設(shè)”的新目標(biāo)，圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內(nèi)涵建設(shè)，以“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設(shè)一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標(biāo)活動，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
“十三五”期內(nèi)，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。
職責(zé)：負責(zé)收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準(zhǔn)備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導(dǎo)完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好創(chuàng)建任務(wù)分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
(四)表率作用：醫(yī)院黨群團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，群策群力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應(yīng)有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(2017年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準(zhǔn)備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責(zé)任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學(xué)習(xí)《實施細則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實施細則》和核心指標(biāo)，對目標(biāo)任務(wù)和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責(zé)任科室、責(zé)任人。
5、創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現(xiàn)在開始應(yīng)注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段(2017年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)，深刻理解掌握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和核心指標(biāo)的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀學(xué)習(xí)，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學(xué)習(xí)好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的進一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關(guān)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應(yīng)知應(yīng)會》手冊，組織人人學(xué)習(xí)。拓展“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。
6、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人組織科室人員學(xué)習(xí)《實施細則》和核心指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領(lǐng)導(dǎo)與各部門、各科室負責(zé)人簽訂《目標(biāo)責(zé)任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(2017年9月-12月)
1、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及“二甲”復(fù)審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)認真分析、責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責(zé)，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。
2、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人對照《實施細則》和核心指標(biāo)，認真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負責(zé)督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開展自查，
6、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議,研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(2017年1月-6月)
主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應(yīng)知應(yīng)會考試考核。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實施細則》和核心指標(biāo)要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求，對照標(biāo)準(zhǔn)找準(zhǔn)存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考核。
(3)全院各科室要加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標(biāo)準(zhǔn)，并自覺按照規(guī)范嚴格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標(biāo)工作的基礎(chǔ)上，還要負責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標(biāo)工作，加強指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標(biāo)不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設(shè)富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導(dǎo)“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標(biāo)任務(wù)。
(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機構(gòu)并認真履行職責(zé)。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開展質(zhì)控活動，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內(nèi)涵質(zhì)量達到標(biāo)準(zhǔn)。
(4)加強細節(jié)管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強細節(jié)管理，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標(biāo)，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學(xué)科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設(shè)的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強化培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、�？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。
(7)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標(biāo)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。
(4)強化“三基三嚴”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及徒手心肺復(fù)蘇要人人達標(biāo)。
(五)督導(dǎo)檢查階段(2017年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導(dǎo)檢查。分組情況如下:
1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組：秦峰同志任組長，宋揚同志任副組長。負責(zé)外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責(zé)醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責(zé)護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責(zé)行政職能部門創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導(dǎo)工作報告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
(六)自評階段(2018年1月-3月)
(1)按《實施細則》和核心指標(biāo)要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2015-2018年，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐。
(2)召開創(chuàng)建自評工作匯報會。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開會議，深入分析自評結(jié)果，提出進一步改進措施。
(3)作好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。
(七)組織實施階段(2018年4月-6月)
1、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室、各科主任學(xué)習(xí)、了解專家組評審方法和程序。
2、邀請上級專家對我院目前創(chuàng)建工作進行指導(dǎo)。
3、進行模擬評審，匯總模擬評審結(jié)果。
4、根據(jù)模擬評審得分情況，進一步查漏補缺。
5、創(chuàng)建辦公室收集、整理全套達標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，根據(jù)創(chuàng)建情況，適時向省衛(wèi)生廳提交評審申請書和其他申報材料。
6、聘請省級專家來院進行評審前指導(dǎo)，梳理創(chuàng)建工作中存在的問題，并及時修改和完善。
(八)迎查評審階段(2018年7月-9月)
1、全院各科室各部門按要求統(tǒng)一顏色、統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做好臺帳資料準(zhǔn)備。
2、逐條對照模擬評審發(fā)現(xiàn)的問題和二甲復(fù)審要求持續(xù)改進的問題，做好改進。
3、各科室進行反復(fù)自查，職能科室與相關(guān)科室結(jié)對互動，相互提高，及時彌補缺陷。
4、進行申報前自查評估。根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級管理評審委員會。
5、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會專家的考核評審。
6、安排聯(lián)絡(luò)和接待人員。
7、做好其他迎查準(zhǔn)備工作。
(九)現(xiàn)場評審(2018年10月-12月)
省級專家組來院進行三級中醫(yī)醫(yī)院評審
五、工作要求
(一)統(tǒng)一思想,提高認識。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院是全面加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠發(fā)展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視,在思想上及行動上要與院部保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。通過創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院，按照評審標(biāo)準(zhǔn)，理順并規(guī)范全院各科室的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作可持續(xù)發(fā)展。
(二)人人參與,各負其責(zé)。創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院要全員參與、各負其責(zé)、注重實效、整體推進。全院各科室要圍繞創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案落實各項工作。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“作風(fēng)建設(shè)提升年”、“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動相結(jié)合，進一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。
(三)精心部署,狠抓落實。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務(wù)，全院各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標(biāo)地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保本科室相關(guān)指標(biāo)達標(biāo)。
(四)反復(fù)督查,丟分問責(zé)。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院時間緊、任務(wù)重，全院員工要發(fā)揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標(biāo)，做到該得分的不失分，如目前無條件達標(biāo)的，責(zé)任科室要充分發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造條件，努力達標(biāo);創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，科主任是本科室創(chuàng)建工作第一責(zé)任人，各分管院領(lǐng)導(dǎo)、項目負責(zé)人要切實履行好職責(zé)，反復(fù)督促檢查各項工作的落實，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。在創(chuàng)建、評審中除硬件原因以外所致的丟分，一律實行丟分問責(zé)。
六、責(zé)任追究制
(一)問責(zé)情形
1、對所屬范圍內(nèi)創(chuàng)建職責(zé)拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行、執(zhí)行不力，導(dǎo)致創(chuàng)建目標(biāo)、任務(wù)不能完成，影響醫(yī)院評審工作的。
2、未按時、按質(zhì)完成責(zé)任分解表中工作任務(wù)。
3、除硬件原因以外所致丟分的。
(二)問責(zé)對象
1、分管領(lǐng)導(dǎo);
2、科室責(zé)任人;
3、分解指標(biāo)中由多個科室承擔(dān)任務(wù)的，共同作為問責(zé)對象;
4、主要領(lǐng)導(dǎo)由上級部門問責(zé)。
(三)問責(zé)方式
1、誡勉談話;
2、納入績效考核;
3、免除相關(guān)責(zé)任人職務(wù)。
七、表彰獎勵
對創(chuàng)建工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人和集體實行表彰獎勵。
【2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案2】
為迎接黨的十九大勝利召開，深入推進改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，切實貫徹落實我市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升“三年行動計劃”，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和市衛(wèi)計委年度重點工作安排，確定2017年為“醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵提升年”，進一步提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，提升醫(yī)療技術(shù)水平。具體方案如下：
一、活動目標(biāo)
以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進一步強化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
三、活動內(nèi)容
(一)全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
1、狠抓質(zhì)控核心制度落實。重點突出提高質(zhì)控質(zhì)量。各級衛(wèi)生計生行政部門每季度組織一次專業(yè)質(zhì)控集中行動，由市級質(zhì)控組織牽頭對院感、血液、護理、影像等專業(yè)分季度進行拉網(wǎng)式督促檢查質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果做到“底子清、機構(gòu)清、人員清、專業(yè)清、職責(zé)清”，有關(guān)質(zhì)控結(jié)果面向社會公開，接受社會各界監(jiān)督。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每月不少于兩次對醫(yī)療質(zhì)量工作情況進行檢查。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域、重點部門領(lǐng)導(dǎo)(科室)包保制度，尤其是對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導(dǎo)到科、落實到人。要細化質(zhì)控環(huán)節(jié)，加強對術(shù)前討論、手術(shù)(麻醉)告知、血型核對、麻醉復(fù)蘇觀察、術(shù)后病情觀察及搶救設(shè)備、藥品的查對清點等環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。
2、強化病案管理和追溯問責(zé)。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步加強病案知識培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識。二級以上醫(yī)療機構(gòu)試行“跟查代訓(xùn)”和病歷點評制度，由低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。2017年，市衛(wèi)計委擇時組織病歷書寫大賽，開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織進行現(xiàn)場展示和表彰。
3.加強患者入出院指導(dǎo)和隨訪。重點強化患者入出院指引和相關(guān)告知。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認真做好患者出院指導(dǎo);加強出院患者一級隨訪。利用互聯(lián)網(wǎng)、手機APP、電話隨訪等多種途徑扎實做好患者一級隨訪工作，進一步拓展“院后服務(wù)”。醫(yī)院在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對周邊或適宜病人，結(jié)合門診前移服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，提供上門復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極接待和處理投訴，在醫(yī)院顯著位置公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。
4、積極開展多學(xué)科協(xié)作(MDT)服務(wù)。市遠程醫(yī)療會診中心以及市第一人民醫(yī)院、濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院要進一步加強以MDT為中心的學(xué)科建設(shè)和遠程會診中心建設(shè)，依托省區(qū)域醫(yī)療中心優(yōu)勢，加強兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科以及其他相關(guān)學(xué)科建設(shè)，將多學(xué)科協(xié)作制度延伸到內(nèi)科、外科等臨床科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。市第一人民醫(yī)院、濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院要將醫(yī)、教、研工作“中心上移”，把優(yōu)質(zhì)資源聚焦到急重危癥、疑難雜癥和單病種診療標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)等核心競爭力、內(nèi)涵能力建設(shè)，力爭十三五期間形成一批省級領(lǐng)先的重點學(xué)科、重點專科“國家隊”。
(二)持續(xù)提高護理服務(wù)質(zhì)量
1、開展體驗式服務(wù)。重點加強護理精細化管理。二級以上醫(yī)療機構(gòu)全面推行責(zé)任制整體護理服務(wù)模式，切實做好對患者的全面準(zhǔn)確評估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護理等工作，提升護理工作質(zhì)量。二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要把構(gòu)建和諧護患關(guān)系作為2017年醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵提升年“護理內(nèi)涵提升”的重要內(nèi)容，在所有病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù);積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無鈴聲服務(wù)。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁。
2、提高護理質(zhì)量。繼續(xù)開展品管圈質(zhì)量改善活動。市護理學(xué)會要組織全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理工作者進一步落實規(guī)范要求，強化護理各專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)和護理人員價值體現(xiàn)，要進一步完善各項制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護理人員安全管理意識;要加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)長效機制建設(shè)，強化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護士負擔(dān)，把時間還給護士，把護士還給病人;要廣泛聽取患者及家屬意見。市護理質(zhì)量控制中心及各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要著重從患者體驗的角度進行護理質(zhì)量滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達到病人滿意。
3、加強培訓(xùn)考核力度。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進一步加強人文知識學(xué)習(xí)。強化護理文化建設(shè)，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室。要加大優(yōu)質(zhì)護理考核力度，定期召開護士長專題會議，開展護理服務(wù)明星評選活動，在科室設(shè)立榮譽榜，營造人人爭做服務(wù)明星的氛圍。要提升護士職業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。
(三)切實改善門診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量
1、進一步優(yōu)化就醫(yī)流程。根據(jù)國家、省衛(wèi)計委統(tǒng)一要求，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進一步簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，明確各診室、各崗位職責(zé)(或兼責(zé))，實現(xiàn)門診服務(wù)無縫隙全覆蓋。要科學(xué)規(guī)劃門診布局;減少患者等候時間。實行錯時服務(wù)、互補服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時間。鼓勵二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立入院服務(wù)中心，整合全院住院資源，倡導(dǎo)個性化醫(yī)療服務(wù)，對行動不便患者、老弱孕產(chǎn)患者要進一步完善優(yōu)化就診流程、開辟就醫(yī)“綠色通道”。
2、持續(xù)改進提升服務(wù)質(zhì)量。2017年，我市根據(jù)臨床重點�？平ㄔO(shè)方案要求，全面推進“第一院長”、“第一主任”制度，由各市級臨床重點�？茖W(xué)科帶頭人到專科建設(shè)單位掛職擔(dān)任“第一院長”或“第一主任”;由�？曝撠�(zé)人到學(xué)科帶頭人所在醫(yī)院掛職擔(dān)任“科主任助理”;由專科傳承人到�？平ㄔO(shè)單位掛職擔(dān)任“科主任助理”。通過“三級醫(yī)院帶、二級醫(yī)院建、一級醫(yī)院跟”，進一步提升門診患者疾病診斷率，提升心電、影像、檢驗、病理等診斷“同質(zhì)化”;提升住院患者臨床路徑入徑率、痊愈率和滿意度，確保群眾看病就醫(yī)質(zhì)量逐步達到“同病同治同質(zhì)化”。所有窗口科室要開展微笑服務(wù)和首問負責(zé)制，對患者實行文明用語、微笑服務(wù)，指導(dǎo)群眾在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)享受明明白白的就醫(yī)治療服務(wù)。
3、完善多元化導(dǎo)醫(yī)志愿者服務(wù)。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進一步提升門診就醫(yī)服務(wù)層次，對導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn)，探索“就醫(yī)助手”或“醫(yī)療助理”導(dǎo)醫(yī)服務(wù)模式，進一步改善服務(wù)措施，實行站立式、走動式服務(wù)，變被動回答為主動介紹、引導(dǎo)，分診到位。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要通過調(diào)查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進門診醫(yī)療服務(wù)工作。
(四)理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道
1、提高工作效率。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要增強工作時效性，對安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦。要樹立“服務(wù)一線”、“服務(wù)臨床”的工作理念，變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。
2、加強溝通交流。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實行院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室包保責(zé)任制，每周至少1次深入包保科室調(diào)查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題;促進職能科室之間的溝通。要建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、業(yè)務(wù)科室績效管理聯(lián)動機制，將院主要領(lǐng)導(dǎo)與分管領(lǐng)導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo)與職能科室、職能科室與業(yè)務(wù)科室等業(yè)務(wù)鏈條績效與可及性、有效性相關(guān)聯(lián)，醫(yī)院突出整體意識、看齊意識、核心意識、大局意識，形成相互配合、相互協(xié)作，分工不分家的新型醫(yī)院運行模式。
3、提升管理水平。進一步推廣精細化管理模式，各級衛(wèi)生計生行政部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要強化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識培訓(xùn)，增強服務(wù)能力。要強化服務(wù)管理，落實崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。要開展互評互促活動，每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進行評價，結(jié)果與績效掛鉤。
4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。落實“惠民醫(yī)療卡”“綠色通道”，扎實做好道路交通救助、疾病應(yīng)急救助、大病醫(yī)療救助等惠民服務(wù)，健全便民設(shè)施，完善各類標(biāo)示，使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。
5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量。二級以上醫(yī)療機構(gòu)要建立綜合調(diào)度保障體系。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時應(yīng)急服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合，確保設(shè)備安全正常運行。做好設(shè)備驗收、維護及保養(yǎng)，加強操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運行檔案。要強化外包單位的管理，定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。探索后勤信息化管理，暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。
四、活動步驟
每個階段不分時間，各項工作穿插進行。
(一)宣傳動員階段(2017年2月17日至3月31日)。各縣級衛(wèi)生計生行政部門、省屬駐濟及市直醫(yī)療衛(wèi)生單位制定本轄區(qū)、本單位實施方案，召開動員大會，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對活動方案進行傳達學(xué)習(xí)，積極營造活動氛圍，各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(2017年4月1日至12月31日)。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要以問題為導(dǎo)向，以“缺陷定額”為推進目標(biāo)，以持續(xù)改進(PDCA)為總抓手，找出本地區(qū)、本單位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的不足，優(yōu)化完善制定新的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結(jié)合自身實際，創(chuàng)新思維，高點定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
(三)考核督導(dǎo)階段(2017年5月1日至12月31日)。市衛(wèi)計委將結(jié)合醫(yī)院等級評審結(jié)果“回頭看”和持續(xù)改進，與大型醫(yī)院巡查工作相結(jié)合，組建由各質(zhì)控中心組成的督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，通過互聯(lián)網(wǎng)、微信公眾號等多種平臺面向社會和就醫(yī)群眾進行征求意見，并將分數(shù)與滿意度醫(yī)院評價相結(jié)合。
(四)總結(jié)獎懲階段(2017年12月1日至12月31日)。各縣級衛(wèi)生計生行政部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對活動開展情況進行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)計委將對整個活動開展情況進行評價，總結(jié)經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長效機制。對在活動中表現(xiàn)突出的先進單位、先進個人給予通報表揚，對主要負責(zé)人授予“2017年度優(yōu)秀院長”榮譽稱號。對活動開展流于形式、管理混亂的單位及主要負責(zé)人進行通報批評，并按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進行問責(zé)。
五、活動要求
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動順利開展，市衛(wèi)計委成立由主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長、有關(guān)科室負責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵提升年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)政醫(yī)管科具體負責(zé)對活動指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各縣級衛(wèi)生計生行政部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要認真履行責(zé)任，推進各項工作的完成與落實。
(二)統(tǒng)一思想，提高認識。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要把醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵提升年活動作為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的重要舉措來抓，要充分認識開展服務(wù)提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。
(三)精心組織，周密安排。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責(zé)人作為開展活動的第一責(zé)任人、分管負責(zé)人為直接責(zé)任人，切實做好組織協(xié)調(diào)工作。要把服務(wù)提升年活動與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本地區(qū)、本單位的具體實施方案。各縣級衛(wèi)生計生行政部門、省屬駐濟及市直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施方案請于2月17日前報送市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管科。
(四)及時總結(jié)，不斷完善。在開展活動中，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要認真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗，及時提出完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)工作的方案和措施。要加強對活動的宣傳，樹立先進典型，并發(fā)揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務(wù)提升年活動取得實效。活動中出現(xiàn)好的做法及經(jīng)驗及時報送各級衛(wèi)生計生行政部門。
